Phục hồi chức năng bảo tồn tổn thương dây chằng chéo trước

Điều trị Bảo tồn Tổn thương Dây chằng chéo trước (ACL: Anterior Cruciate Ligament ) như thế nào?

Phác đồ này nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong quá trình điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) đối với các chấn thương ACL. Phác đồ này được xây dựng dựa trên các mốc thời gian cũng như các tiêu chí lâm sàng. Các can thiệp cụ thể cần dựa trên nhu cầu của từng bệnh nhân, đồng thời phải xem xét các dấu hiệu thăm khám và quyết định lâm sàng. Khung thời gian cho các kết quả dự kiến trong hướng dẫn này có thể thay đổi tùy thuộc vào chỉ định của bác sĩ điều trị, các chấn thương đi kèm và/hoặc các biến chứng. Nếu bác sĩ/chuyên viên lâm sàng cần hỗ trợ trong tiến trình tập luyện của bệnh nhân, họ nên hội chẩn với bác sĩ chỉ định.

Các can thiệp bao gồm trong phác đồ này không phải là một danh sách toàn diện tất cả các bài tập. Các can thiệp trị liệu cần được đưa vào và điều chỉnh dựa trên sự tiến triển của bệnh nhân và theo đánh giá chuyên môn của người thực hành lâm sàng. 

Giai đoạn 1: Ngay sau chấn thương (0-2 Tuần)

Tiêu đề	Chi tiết
Mục tiêu Phục hồi chức năng	Giảm sưng nề, giảm thiểu đau đớn. Phục hồi tầm vận động (ROM) duỗi tối đa, cải thiện dần ROM gập. Giảm thiểu tình trạng ức chế cơ nguồn gốc khớp, tái thiết lập kiểm soát cơ tứ đầu đùi, lấy lại hoàn toàn tầm vận động duỗi chủ động. Giáo dục bệnh nhân. Giữ đầu gối duỗi thẳng và kê cao khi ngồi hoặc nằm. Không đặt khăn kê dưới khoeo gối khi nghỉ ngơi.
Chịu trọng lượng (Weight Bearing)	Khi đi bộ: Ban đầu nẹp khóa khớp gối (ở tư thế duỗi thẳng), sử dụng nạng. Có thể bắt đầu đi bộ bỏ nạng miễn là không làm tăng cảm giác đau. Bệnh nhân sử dụng mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép gân cơ Hamstring tự thân tiếp tục chịu trọng lượng một phần với nạng trong 6 tuần trừ khi có chỉ định khác của bác sĩ. Có thể mở nẹp khóa khớp gối khi bệnh nhân có thể thực hiện bài tập nâng thẳng chân (SLR) mà không có dấu hiệu mất duỗi. Có thể ngưng sử dụng nẹp sau 6 tuần theo chỉ định của bác sĩ và khi đạt được mức độ kiểm soát cơ tứ đầu đùi phù hợp. Khi leo cầu thang: đảm bảo bước chân lành lên trước khi đi lên cầu thang; đưa nạng và bước chân bệnh xuống trước khi đi xuống cầu thang. Thận trọng: Tránh các hoạt động gây ra tình trạng khóa khớp gối liên tục. Tránh các hoạt động gây ra các đợt sụp/khuỵu gối liên tục. Tránh tình trạng đau và/hoặc phù nề kéo dài/trầm trọng hơn khi tăng tiến các bài tập vật lý trị liệu.
Các can thiệp	Quản lý sưng nề:  Chườm đá 10 phút 3 lần/ngày, băng ép, kê cao chân (tham khảo ý kiến bác sĩ về liệu pháp chườm lạnh). Xoa bóp hồi lưu tĩnh mạch. Bài tập bơm cổ chân (Ankle pumps). Tầm vận động/Độ di động:  Di động xương bánh chè (Patellar mobilizations): trượt lên trên/xuống dưới và trượt vào trong/ra ngoài. Việc di động xương bánh chè được đặc biệt chú trọng trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật đối với mảnh ghép gân bánh chè tự thân. Ngồi gập duỗi gối có hỗ trợ và bài tập trượt gót chân (heel slides) với khăn. Kéo giãn duỗi gối với cường độ thấp, thời gian kéo dài: nằm sấp treo thõng cẳng chân (prone hang), kê cao gót chân (heel prop). Đứng kéo giãn cơ bụng chân (gastrocnemius) và cơ dép (soleus). Nằm ngửa kéo giãn cơ Hamstring chủ động và thụ động. Tăng cường sức mạnh:  Nhón gót (Calf raises). Gồng cơ tứ đầu đùi (Quad sets). Kích thích điện thần kinh cơ (NMES) cường độ cao (2500 Hz, 75 bursts), tư thế nằm ngửa duỗi gối, chu kỳ 10 giây co / 50 giây nghỉ, 10 lần co cơ, 2 lần/tuần trong các buổi tập - sử dụng máy kích thích lâm sàng tại phòng khám, cân nhắc cấp phát máy cá nhân ngay sau chấn thương để tập tại nhà. Nâng thẳng chân (Straight leg raise - SLR). Dạng khớp háng. Bài tập đẳng trường đa góc độ (Multi-angle isometrics) ở các góc gập gối 90 và 60 độ.
Tiêu chí chuyển giai đoạn	Tầm vận động (ROM) khớp gối tối đa. Co cơ tứ đầu đùi kèm trượt xương bánh chè lên trên và duỗi chủ động tối đa. Thực hiện bài tập nâng thẳng chân không có dấu hiệu mất duỗi. Khả năng đứng thăng bằng một chân trên chân bệnh > 30 giây. Kiểm soát tốt tình trạng phù nề và đau nhức.

Giai đoạn 2: Trung gian (3-5 Tuần)

Tiêu đề	Chi tiết
Mục tiêu Phục hồi chức năng	Duy trì ROM và độ linh hoạt. Phục hồi sức mạnh cơ bắp. Tăng cường cảm thụ bản thể và các phản hồi thần kinh cơ. Phục hồi dáng đi bình thường và khả năng leo cầu thang. Loại bỏ tình trạng mất vững khớp.
Can thiệp bổ sung (Tiếp tục các can thiệp của Giai đoạn I)	Tầm vận động/Độ di động: Đạp xe đạp tĩnh. Kéo giãn nhẹ nhàng tất cả các nhóm cơ: nằm sấp kéo giãn cơ tứ đầu, đứng kéo giãn cơ tứ đầu, quỳ kéo giãn cơ gập hông. Tăng cường sức mạnh: Đứng gập gân kheo (hamstring curls). Bước lên bục (Step ups) và bước lên bục kết hợp nâng cao đùi (step ups with march). Bài tập squat một phần. Squat dựa bóng (Ball squats), trượt tường (wall slides), squat góc hẹp (mini squats) từ 0-60 độ. Tăng cường sức mạnh vùng thắt lưng-chậu (Lumbopelvic strengthening): bài tập bắt cầu (bridge) & bắt cầu một chân, nằm nghiêng xoay ngoài khớp háng (clamshell - tư thế vỏ sò), tư thế bắt cầu trên bóng tập, tư thế bắt cầu trên bóng có cuộn bóng vào trong, tư thế bắt cầu trên bóng luân phiên chân, nâng hông (hip hike). Thăng bằng/Cảm thụ bản thể: Đứng thăng bằng một chân (gối gập nhẹ) tĩnh tiến triển thành động, và từ mặt phẳng tiến triển lên bề mặt không vững chắc (unsteady surface). Bước ngang qua chướng ngại vật (Lateral step-overs). Tái huấn luyện cảm nhận vị trí khớp (Joint position re-training).
Tiêu chí chuyển giai đoạn	Dung nạp tốt các bài tập Giai đoạn II mà không gặp biến cố bất lợi hoặc sưng nề. Đủ sức mạnh để bắt đầu các hoạt động nhanh nhẹn được thể hiện qua: > 80% 1RM bài tập Đạp đùi (Leg Press) so với chân lành. Đủ cảm thụ bản thể để bắt đầu các hoạt động nhanh nhẹn được thể hiện qua: Điểm tổng hợp Bài kiểm tra Thăng bằng Y (Y Balance Test) >= 90% so với chân lành. Không có dấu hiệu viêm cấp tính. Không có các đợt mất vững khớp.

Giai đoạn 3: Muộn/Mạn tính (6-8 Tuần)

Tiêu đề	Chi tiết
Mục tiêu Phục hồi chức năng	Tăng cường sức mạnh lũy tiến. Duy trì ROM và độ linh hoạt. Phục hồi các phản hồi thần kinh cơ thông qua các bài tập plyometric và các bài tập cảm thụ bản thể nâng cao. Trở lại với chạy bộ.
Can thiệp bổ sung (Tiếp tục các can thiệp của Giai đoạn I-II)	Tiếp tục tăng cường độ của quá trình tập luyện cảm thụ bản thể từ Giai đoạn II. Các bài tập bổ sung cho tập luyện sự nhanh nhẹn lũy tiến: Di chuyển ngang trượt bước (Lateral shuffle) (thay đổi khoảng cách để tăng hoặc giảm mức độ đổi hướng - COD). Bước chéo chân (Cariocas). Các bài tập với nón (chạy hình số 8, chạy tiến/lùi, chạy chữ T - T-Test).
Tiêu chí chuyển giai đoạn	Hoàn thành chương trình chạy chậm/chạy bộ mà không bị đau/tràn dịch/sưng nề.

Giai đoạn 4: Trở lại thể thao không hạn chế (8-12+ Tuần)

Tiêu đề	Chi tiết
Mục tiêu Phục hồi chức năng	Tăng cường sức mạnh lũy tiến. Duy trì ROM và độ linh hoạt. Trở lại an toàn với công việc và/hoặc các hoạt động thể thao (có sự cho phép của bác sĩ điều trị nếu áp dụng). Sức mạnh cơ tứ đầu đùi và gân cơ Hamstring đạt > 90% so với chân lành theo đánh giá sức mạnh đẳng động (isokinetic strength test - nếu có). Các bài kiểm tra nhảy lò cò một chân (Single leg hop tests) đạt > 90% so với chân lành. Giáo dục bệnh nhân về các hạn chế tiềm tàng và sự điều chỉnh hoạt động. Giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng nẹp thể thao nếu áp dụng. Giáo dục bệnh nhân về việc duy trì chỉ số BMI khỏe mạnh.
Can thiệp bổ sung (Tiếp tục các can thiệp Giai đoạn II-V)	Tiếp tục tăng tiến các bài tập sức mạnh với mức kháng lực gia tăng, đảm bảo đúng tư thế và kỹ thuật. Nâng cấp bài tập plyometric từ Giai đoạn III lên tập một chân. Nâng cấp các bài tập nhanh nhẹn thành các chuyển động đặc thù của môn thể thao ở tốc độ thi đấu. Phát triển thể lực hiếu khí (aerobic) và điều hòa chuyển hóa phù hợp với môn thể thao.
Tiêu chí Xuất viện / Kết thúc điều trị	Có sự cho phép từ bác sĩ điều trị và TẤT CẢ các tiêu chí cột mốc dưới đây đều đã được đáp ứng. Đánh giá Chức năng: Chỉ số Cơ tứ đầu đùi/Gân cơ Hamstring/Cơ mông ≥ 90%; theo giá trị trung bình trên lực kế cầm tay (HHD) hoặc đo đẳng động (isokinetic) ở tốc độ 60 độ/giây. Tỷ lệ Gân cơ Hamstring/Cơ tứ đầu đùi ≥ 66%. Đánh giá nhảy lò cò (Hop Testing) ≥ 90% so với chân đối diện, thể hiện cơ chế tiếp đất tốt. Bảng câu hỏi đánh giá thể thao KOOS > 90%. Điểm Đánh giá Khớp gối Chủ quan theo Ủy ban Khớp gối Quốc tế (IKDC) > 93.

Cập nhật lần cuối 9/2021. Nguồn: Bệnh viện Massachusetts