Thang điểm Katz và Lawton

PHIẾU ĐÁNH GIÁ ADL/IADL

Họ tên người bệnh:

Tuổi: Giới: Ngày:

Người đánh giá:

Chẩn đoán:

Hướng dẫn tính điểm:
- Độc lập (2 điểm) | Cần hỗ trợ (1 điểm) | Phụ thuộc (0 điểm)
- Tổng điểm ADL tối đa: 12 | Tổng điểm IADL tối đa: 16
- Đây là mẫu bảng ADL/IADL thực hành để bạn dùng khi khai thác bệnh sử hoặc đánh giá nhanh chức năng người bệnh được xây dựng cải biên của Katz ADL và Lawton IADL; nếu bạn cần thang chuẩn hoá cho nghiên cứu/ghi hồ sơ chính thức, nên dùng Katz Index và Lawton IADL Scale đầy đủ.

I. ADL – HOẠT ĐỘNG SINH HOẠT HẰNG NGÀY

Nội dung	Độc lập (2)	Hỗ trợ (1)	Phụ thuộc (0)
1. Ăn uống
2. Tắm rửa/vệ sinh cá nhân
3. Mặc quần áo
4. Đi vệ sinh
5. Kiểm soát đại tiểu tiện
6. Di chuyển trong nhà

Tổng điểm ADL: / 12

II. IADL – HOẠT ĐỘNG SINH HOẠT PHỨC TẠP

Nội dung	Độc lập (2)	Hỗ trợ (1)	Phụ thuộc (0)
1. Dùng điện thoại
2. Mua sắm
3. Nấu ăn
4. Dọn dẹp nhà cửa
5. Giặt giũ
6. Đi lại cộng đồng
7. Quản lý thuốc
8. Quản lý tài chính

Tổng điểm IADL: / 16

III. NHẬN XÉT CHUNG & KẾT LUẬN

Đề xuất hỗ trợ: VLTL HĐTL CS Dụng cụ Khác: