Điểm nổi bật
- Những bệnh nhân có thị lực kém hơn \(20/40\), có ám điểm, mất một phần thị trường hoặc suy giảm độ nhạy tương phản đều sẽ nhận được lợi ích rõ rệt từ quá trình lượng giá thị lực kém cũng như các chương trình phục hồi chức năng thị giác đa chuyên khoa. Mục tiêu là hỗ trợ người bệnh đạt được những nhu cầu sinh hoạt cá nhân và duy trì chất lượng cuộc sống tối ưu dù bị suy giảm thị lực.
- Việc lượng giá kỹ lưỡng các yếu tố gồm thị lực, độ nhạy tương phản, vị trí và kích thước của ám điểm so với điểm định thị, cùng mức độ thu hẹp thị trường chu biên và cận chu biên sẽ cung cấp cho bác sĩ lâm sàng cái nhìn toàn diện về tác động của tình trạng khiếm thị lên khả năng hoạt động của người bệnh, làm cơ sở đề ra các giải pháp can thiệp phục hồi hiệu quả.
- Phục hồi chức năng thị giác đa chuyên khoa chú trọng giải quyết 5 lĩnh vực thiết yếu: kỹ năng đọc (ví dụ: xác định độ phóng đại cần thiết), sinh hoạt thường quy hằng ngày (ví dụ: sử dụng điện thoại di động hay làm bếp), bảo đảm an toàn (ví dụ: phòng ngừa té ngã, quản lý việc dùng thuốc), duy trì khả năng tham gia xã hội (ví dụ: tự lái xe) và ổn định tâm lý - xã hội (ví dụ: thích ứng với việc mất thị lực hoặc điều trị trầm cảm).
- Hệ thống các thiết bị trợ thị mang lại lợi ích cho bệnh nhân rất đa dạng, bao gồm: dụng cụ quang học (như kính cộng số cao nhìn gần, kính lúp tích hợp đèn chiếu sáng); thiết bị điện tử (như điện thoại thông minh, máy đọc sách điện tử, thiết bị phóng đại hình ảnh qua video và sách nói); cũng như các giải pháp phi quang học (như điện thoại bàn hoặc điều khiển từ xa có bàn phím kích thước lớn).
- Bệnh nhân ở bất kỳ mức độ suy giảm thị lực nào cũng có thể trải qua hiện tượng ảo thị tái diễn và sống động — chẳng hạn như nhìn thấy các hoa văn, khuôn mặt, bông hoa hoặc hình bóng người trong khi hoàn cảnh xung quanh hoàn toàn không có. Khi người bệnh hoàn toàn nhận thức được những hình ảnh này không có thực trên thực tế, đồng thời không phát hiện dấu hiệu hay bệnh lý thần kinh nào khác giải thích được triệu chứng, tình trạng này được xác định là hội chứng Charles Bonnet.
Bảng giải thích thuật ngữ
Kính thiên văn hai tiêu cự (Bioptic telescope): Hệ thống kính thiên văn thu nhỏ được lắp cố định ở phần trên của mắt kính gọng, thường nằm phía trên trục thị giác. Thiết bị này dùng để quan sát nhanh các mục tiêu ở xa (chẳng hạn như nhận diện đèn tín hiệu giao thông) tại những vùng lãnh thổ hoặc quốc gia cho phép người khiếm thị sử dụng kính thiên văn hỗ trợ khi lái xe.
Hội chứng Charles Bonnet (Charles Bonnet syndrome): Tình trạng xảy ra ở những người có suy giảm thị lực ở các mức độ khác nhau, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các ảo thị sống động, lặp đi lặp lại nhưng người bệnh vẫn có nhận thức và hiểu rõ rằng những hình ảnh nhìn thấy là không có thật. Bệnh nhân có thể thấy các mẫu hoa văn hình học hoặc các hình ảnh phức tạp như con người, gương mặt hay phong cảnh. Mức độ suy giảm thị lực có thể từ trung bình đến nặng, bắt nguồn từ tổn thương giảm thị lực hoặc khiếm khuyết thị trường do các bệnh lý tại mắt hoặc bệnh lý thần kinh.
Định thị lệch tâm (Eccentric fixation): Hành vi thị giác trong đó người bệnh chủ động sử dụng một vùng võng mạc nằm ngoài hố hoàng điểm (nonfoveal) để nhìn và tập trung vào vật thể cần quan sát.
Mù theo luật định / Mù pháp lý (Legal blindness): Mức độ suy giảm thị lực được quy định theo luật pháp, đóng vai trò là căn cứ để người bệnh được hưởng các chế độ miễn giảm, trợ cấp hoặc dịch vụ hỗ trợ xã hội tùy theo từng quốc gia. Tại Hoa Kỳ, mù pháp lý được định nghĩa là tình trạng thị lực có chỉnh kính tối ưu (BCVA) từ \(20/200\) trở xuống ở mắt tốt hơn (nếu đo bằng các bảng chuẩn như bảng ETDRS, người bệnh không đọc được bất kỳ chữ cái nào ở dòng \(20/100\)) hoặc đường kính thị trường trung tâm còn lại từ \(20^\circ\) trở xuống.
Thị lực kém / Khiếm thị (Low vision): Tình trạng mất chức năng thị giác không thể phục hồi hay điều chỉnh bằng kính mắt thông thường, kính tiếp xúc, thuốc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Căn nguyên có thể xuất phát từ các bệnh lý nhãn khoa hoặc bệnh lý thần kinh.
Máy đo vi chu trường hoàng điểm (Macular microperimeter): Thiết bị đo chu trường có khả năng ghi hình trực tiếp đáy mắt trong toàn bộ quá trình kiểm tra thị trường. Tính năng theo dõi chuyển động mắt (eyetracking) giúp đánh giá thị trường chính xác và đáng tin cậy ngay cả trên những bệnh nhân định thị không ổn định hoặc có định thị lệch tâm. Hình ảnh đáy mắt có thể được thu nhận qua camera kỹ thuật số hoặc hệ thống quét laser đáy mắt (SLO). Kỹ thuật này còn được gọi là đo chu trường theo dõi đáy mắt (fundus-related perimetry) hoặc đo chu trường hoàng điểm.
Vị trí võng mạc ưu tiên (Preferred retinal locus - PRL): Một vùng võng mạc lành lặn nằm ngoài hố hoàng điểm mà người bệnh lựa chọn và sử dụng lặp đi lặp lại để thay thế chức năng định thị khi vùng hố hoàng điểm trung tâm đã bị tổn thương hoặc mất chức năng.
Huấn luyện quét thị trường (Scanning training): Phương pháp tập luyện nhằm tăng cường khả năng chủ động đảo mắt tìm kiếm thị giác để bù trừ cho những khu vực thị trường bị mất (chẳng hạn như ở bệnh nhân khuyết tật thị trường bán manh). Các hình thức huấn luyện gồm thực hiện các bài tập tìm kiếm trên thiết bị phát tín hiệu đèn lập trình sẵn, các phần mềm rèn luyện trên máy tính, cùng các bài tập thực hành quét thị trường do chuyên viên hoạt động trị liệu trực tiếp hướng dẫn.
Kính phóng đại video (Video magnifiers): Các thiết bị kết hợp giữa camera kỹ thuật số và màn hình hiển thị điện tử, được thiết kế dưới nhiều kiểu dáng như cầm tay, để bàn hoặc đeo trên đầu. Trước đây, các hệ thống này thường được gọi là truyền hình mạch kín (closed-circuit televisions - CCTV).
Phục hồi chức năng thị giác (Vision rehabilitation): Một quy trình lâm sàng đa chuyên khoa nhằm hỗ trợ người bị suy giảm thị lực thực hiện được các mục tiêu công việc thị giác thường nhật và nâng cao chất lượng cuộc sống. Một chương trình phục hồi chức năng toàn diện sẽ đánh giá và can thiệp trên 5 phương diện: kỹ năng đọc, sinh hoạt hằng ngày, an toàn cá nhân, duy trì sự tham gia xã hội bất chấp thị lực suy giảm, và ổn định tâm lý - xã hội.
Phục hình thị giác / Thần kinh thị giác nhân tạo (Visual prosthesis): Thiết bị kỹ thuật y sinh được phát triển nhằm thay thế một phần chức năng thị giác cho người mù hoàn toàn. Các hệ thống hiện có trên thị trường hoặc đang trong giai đoạn thử nghiệm hoạt động dựa trên cơ chế kích thích điện lên tế bào võng mạc (qua các mảnh ghép trên võng mạc - epiretinal, dưới võng mạc - subretinal, hoặc trên màng bồ đào - suprachoroidal) hoặc kích thích trực tiếp lên vỏ não thị giác. Ngoài ra, một số thiết bị sử dụng mảng điện cực kích thích xúc giác trên bề mặt lưỡi cũng đã được ứng dụng.
Giới thiệu
Mỗi ngày tại phòng khám, các bác sĩ nhãn khoa đều tiếp nhận những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thị giác. Những người bệnh này có thể gặp rất nhiều trở ngại: từ việc đọc giấy hẹn khám, tìm đường đến phòng khám, cho đến việc đi lại trong khuôn viên cơ sở y tế. Những hành động hỗ trợ đơn giản nhưng thiết thực — như hướng dẫn nhân viên kỹ thuật dắt tay dẫn đường đúng cách hoặc chủ động chuyển tuyến bệnh nhân đến các trung tâm phục hồi chức năng thị giác chuyên sâu — đều mang lại giá trị to lớn. Mục tiêu của chương này là cung cấp cho các bác sĩ nhãn khoa cái nhìn tổng quan và thực tế về các giải pháp can thiệp phục hồi chức năng thị giác đa dạng hiện nay, từ loa thông minh cho đến các nhóm đồng cảm tương trợ, nhằm nâng đỡ người bệnh một cách tốt nhất.
Theo ước tính vào năm 2010 tại Hoa Kỳ, có khoảng 4,2 triệu người trên 40 tuổi bị suy giảm thị lực (với thị lực sau chỉnh kính tối ưu kém hơn \(20/40\)), và 1,3 triệu người rơi vào tình trạng mù theo luật định. Đa số nhóm đối tượng này là người cao tuổi, bởi tỷ lệ suy giảm chức năng thị giác luôn gia tăng theo tuổi thọ. Mất thị lực đe dọa trực tiếp đến sự an toàn, khả năng sống độc lập, chất lượng sống cũng như trạng thái tâm lý của người bệnh. Người cao tuổi bị giảm thị lực phải đối mặt với nguy cơ té ngã, chấn thương, nhầm lẫn thuốc điều trị, suy dinh dưỡng, cách ly xã hội và trầm cảm với tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với những người có thị giác bình thường.
Bác sĩ nhãn khoa cần nhận thức sâu sắc về những bất bình đẳng xã hội có thể đã góp phần gây ra tình trạng giảm thị lực của người bệnh hoặc gây cản trở cho quá trình quản lý điều trị. Ví dụ: nếu rào cản ngôn ngữ cản trở sự thấu hiểu giữa bác sĩ và bệnh nhân, việc mời thông dịch viên hỗ trợ là vô cùng cần thiết. Trong trường hợp điều kiện kinh tế khó khăn khiến người bệnh không thể tiếp cận các dịch vụ và công nghệ phục hồi tiên tiến, bác sĩ cần chủ động giới thiệu những nguồn hỗ trợ chi phí thấp hoặc miễn phí. Xuyên suốt chương này sẽ đề cập chi tiết đến các cơ quan ban ngành, dịch vụ và công nghệ hỗ trợ người bệnh phục hồi chức năng thị giác.
Bác sĩ nhãn khoa giữ vai trò mắt xích độc nhất trong việc nâng đỡ bệnh nhân khiếm thị thông qua chiến lược "nhận diện và đáp ứng" (recognizing and responding): thấu hiểu rằng suy giảm thị lực — dù chỉ ở mức độ trung bình — vẫn gây ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng hoàn thành các công việc thường nhật của người bệnh; từ đó chủ động đáp ứng bằng cách kết nối và tạo điều kiện cho họ tiếp cận các dịch vụ phục hồi chức năng thị lực kịp thời. Việc nắm vững các giải pháp trong "hộp công cụ" phục hồi thị giác sẽ giúp bác sĩ hiểu rõ tại sao việc chuyển tuyến lại quan trọng và mang lại nhiều lợi ích thiết thực đến vậy, đồng thời có thể đưa ra những ví dụ minh họa cụ thể cho bệnh nhân thấy phục hồi chức năng có thể thay đổi cuộc sống của họ ra sao. Hơn nữa, sự thấu cảm của người thầy thuốc trước những phản ứng cảm xúc của bệnh nhân — dù đó là sợ hãi, phẫn nộ hay đau buồn — cùng lời chia sẻ chân thành sẽ tạo nên một bước chuyển tiếp ngắn nhưng mang tính quyết định trong toàn bộ tiến trình chăm sóc liên tục, từ khâu chẩn đoán ban đầu đến phục hồi chức năng sau cùng.
Bất kỳ người bệnh nào mắc bệnh lý tại mắt không còn khả năng cải thiện thêm bằng can thiệp nội khoa hay ngoại khoa, đồng thời gặp khó khăn trong việc tự thực hiện các tác vụ thị giác thiết yếu, đều là ứng viên thích hợp của chương trình phục hồi chức năng thị giác. Công tác phục hồi này vẫn đóng vai trò then chốt ngay cả trên những bệnh nhân vẫn còn thị lực tốt nhưng bệnh lý tại mắt gây ra các ám điểm hoặc làm suy giảm độ nhạy tương phản nghiêm trọng — điển hình như những người bệnh đang được tiêm thuốc định kỳ điều trị thoái hóa hoàng điểm thể ướt (thể tân mạch).
Những bệnh nhân chỉ gặp khó khăn đơn thuần khi đọc các dòng chữ in rất nhỏ thường có thể được hỗ trợ tốt thông qua các dịch vụ chăm sóc mắt thông thường. Tuy nhiên, một khi sự suy giảm thị lực đã ảnh hưởng vượt ra ngoài việc đọc chữ nhỏ và xâm phạm vào các hoạt động sống hằng ngày, thì những giải pháp thực tế và phong phú của chuyên khoa phục hồi chức năng thị giác sẽ phát huy tác dụng vô cùng đắc lực.
Quy trình phục hồi chức năng thị giác bắt đầu bằng việc thăm khám và lượng giá chức năng thị lực kém, tiếp theo đó là hướng dẫn luyện tập và chuyển gửi bệnh nhân đến các nguồn hỗ trợ hoặc dịch vụ chuyên sâu khi có chỉ định. Trái ngược với một buổi khám mắt lâm sàng thông thường — nơi các chức năng thị giác và tình trạng thực thể của nhãn cầu được thăm khám chủ yếu nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh — phục hồi chức năng thị giác hướng tới mục tiêu đánh giá và hỗ trợ toàn diện con người của bệnh nhân trên 5 phương diện cốt lõi: khả năng đọc và tiếp cận văn bản, các sinh hoạt thường quy có ý nghĩa cá nhân, an toàn cho bản thân người bệnh, duy trì sự tham gia xã hội bất chấp khiếm khuyết thị giác, và bảo đảm trạng thái tâm lý - xã hội lành mạnh.
Lượng giá Thị lực kém: Bệnh sử
Mục tiêu của người bệnh
Chính các mục tiêu và hệ giá trị sống của người bệnh sẽ định hướng và quyết định thứ tự ưu tiên cho toàn bộ nỗ lực phục hồi chức năng. Sau quá trình phục hồi, một số công việc thực tế có thể vẫn còn khó khăn, nhưng người bệnh luôn đánh giá rất cao việc tự tay hoàn thành được những tác vụ có ý nghĩa quan trọng đối với đời sống riêng của họ. Khi hỏi bệnh, người thăm khám cần chủ động tìm hiểu những trở ngại trong 5 lĩnh vực sau đây và khuyến khích bệnh nhân chia sẻ rõ những ưu tiên hàng đầu của bản thân:
- Các tác vụ đọc: chẳng hạn như đọc báo, thư từ, sách báo hay các ghi chú viết tay.
- Hoạt động thường nhật: đi chợ mua sắm, nấu nướng, sử dụng điện thoại thông minh hoặc máy vi tính, cạo râu và xem truyền hình. Bệnh nhân có những sở thích giải trí nào khi rảnh rỗi?
- Vấn đề an toàn: tiền sử té ngã, trở ngại khi đọc nhãn thuốc điều trị và an toàn khi làm bếp.
- Rào cản tham gia xã hội: tình trạng lái xe, phương tiện đi lại thay thế và nguy cơ bị cô lập xã hội.
- Sức khỏe tinh thần: các trạng thái lo âu, bao gồm cả nỗi hoảng sợ khi gặp phải ảo thị; các dấu hiệu trầm cảm; cùng những gánh nặng trách nhiệm đời thường như tài chính hoặc nghĩa vụ chăm sóc người thân.
Tiền sử nhãn khoa
Bản chất bệnh lý mắt, tốc độ tiến triển và các phương pháp điều trị nhãn khoa trước đây thường tương quan rất chặt chẽ với những than phiền về mặt chức năng của người bệnh. Ví dụ: một bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm thường sẽ gặp khó khăn lớn nhất trong việc đọc chữ; trong khi một người bệnh mắc glaucoma giai đoạn tiến triển có thể gặp trở ngại nghiêm trọng khi đi lại, định hướng không gian nhưng chức năng đọc chữ ở khoảng cách gần vẫn có thể được bảo tồn khá tốt.
Tiền sử tổng quát và Yếu tố xã hội
Tình trạng sinh hoạt gia đình hiện tại, trách nhiệm cá nhân, công việc, sở thích, các bệnh lý toàn thân mắc kèm, cũng như thói quen sử dụng kính mắt, thiết bị trợ thị, điện thoại và máy vi tính đều là những chi tiết bệnh sử vô cùng giá trị. Các bệnh lý mạn tính toàn thân có thể tác động trực tiếp đến kết quả can thiệp phục hồi: ví dụ, bệnh nhân bị viêm khớp hoặc run tay sẽ rất khó cầm giữ một cuốn sách hay một chiếc kính lúp quang học cố định trong thời gian dài. Tương tự như trong các lĩnh vực y tế khác, các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe — bao gồm hoàn cảnh sống, trình độ học vấn, thu nhập tài chính, sự hỗ trợ từ người thân, khả năng tiếp cận thông tin y tế, mức độ hòa nhập cộng đồng và cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế — đều chi phối sâu sắc đến việc bệnh nhân có thể thụ hưởng các chương trình phục hồi chức năng một cách hiệu quả hay không.
Hội chứng Charles Bonnet
Bệnh nhân mắc hội chứng Charles Bonnet thường nhìn thấy những hình ảnh hoặc vật thể hoàn toàn không có thực trong môi trường xung quanh. Tình trạng này ảnh hưởng tới một phần ba số người bị suy giảm thị lực. Đa phần người bệnh cảm thấy nhẹ nhõm vô cùng khi được bác sĩ cởi mở trao đổi về hiện tượng ảo thị mà họ đang trải qua. Họ có thể thấy những hoa văn lặp lại rất sinh động như giấy dán tường, dây thép gai, hoặc những hình ảnh sống động về con người và phong cảnh thiên nhiên. Rất nhiều bệnh nhân cảm thấy hoang mang trước triệu chứng kỳ lạ này. Một số người mang tâm lý lo âu do không hiểu điều gì đang diễn ra trong đầu mình, và một tỷ lệ nhỏ cảm thấy vô cùng suy sụp. Do tâm lý sợ hãi bị quy chụp là mắc bệnh tâm thần, hầu hết bệnh nhân sẽ giấu kín và không bao giờ tự giác khai báo về các ảo thị này trừ khi được chính bác sĩ lâm sàng chủ động gợi mở thăm hỏi.
- Xuất hiện các ảo giác thị giác sống động, có tính chất tái diễn;
- Có suy giảm chức năng thị lực ở một mức độ nhất định;
- Người bệnh nhận thức được hình ảnh đó không có thật (đặc biệt khi được giải thích);
- Hoàn toàn không có bệnh lý thần kinh hoặc rối loạn tâm thần nào khác có thể lý giải cho các ảo thị này.
Hội chứng Charles Bonnet về bản chất là một chẩn đoán loại trừ; do đó, người bệnh cần được chuyển khám chuyên khoa thần kinh hoặc tâm thần ngay nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng tổn thương thần kinh nào khác (tham khảo thêm BCSC Phần 5: Thần kinh Nhãn khoa). Một số biện pháp tự điều chỉnh đơn giản như chủ động liếc mắt đảo hướng nhìn, chớp mắt liên tục, bật đèn tăng độ sáng trong phòng hoặc đứng dậy vận động nhẹ nhàng có thể giúp cắt cơn ảo thị ở một số bệnh nhân.
Lượng giá Thị lực kém: Đo lường Chức năng Thị giác
Thị lực (Visual Acuity)
Các phép đo thị lực có thể được tiến hành một cách chuẩn xác ngay cả ở những mức độ thị giác rất thấp. Người khám có thể rút ngắn cự ly thử thị lực gần hơn so với khoảng cách tiêu chuẩn; ví dụ, bảng đo thị lực ETDRS thường được đặt ở khoảng cách 1 hoặc 2 mét thay vì 4 mét thông thường (Hình 10-1). Đối với những trường hợp thị lực suy giảm đặc biệt trầm trọng, Bộ công cụ Đánh giá Thị lực Cơ bản Berkeley (Berkeley Rudimentary Vision Assessment) — gồm một bộ thẻ kích thước \(25{ cm}^2\) đặt ở khoảng cách 25 cm — có thể giúp định lượng được thị lực ở mức rất thấp, xuống đến tận \(20/16.000\).
Khúc xạ (Refraction)
Mục tiêu của việc đo khúc xạ trên người khiếm thị là phát hiện các tật khúc xạ đáng kể chưa được chỉnh kính tối ưu. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có khoảng 10% bệnh nhân thị lực kém nhận được sự cải thiện rõ rệt từ việc thay đổi số kính, bởi nguyên nhân cốt lõi khiến họ giảm thị lực thường nằm ở các bệnh lý thực thể tại mắt chứ không đơn thuần do tật khúc xạ. Bác sĩ phục hồi thị lực cần điều chỉnh khéo léo những kỳ vọng thiếu thực tế của người bệnh — chẳng hạn như suy nghĩ rằng một cặp kính mới có thể giải quyết dứt điểm các trục trặc thị giác do bệnh lý đáy mắt gây ra — và đảm bảo người bệnh không lãng phí tiền bạc vào những cặp kính mắt đắt tiền nhưng mang lại ít giá trị, trong khi khoản tài chính đó có thể đầu tư vào các thiết bị hỗ trợ khác giúp cải thiện chức năng sống rõ rệt hơn. Việc quyết định cắt kính mới thường nên được hoãn lại cho tới khi bệnh nhân có cơ hội trải nghiệm và so sánh trực tiếp hiệu quả giữa các thiết bị phục hồi chức năng khác với lợi ích thực sự mà mắt kính đem lại.
Để tối ưu hóa quá trình đo khúc xạ cho người khiếm thị, người khám có thể áp dụng một số chiến lược chuyên biệt: sử dụng gọng kính thử thay vì phoropter cố định; soi bóng đồng tử ở khoảng cách gần hơn kèm tăng công suất thấu kính bù trừ khoảng cách làm việc; sử dụng kính trụ chéo Jackson có độ lớn cao \(\pm 1{,}00 ext{ D}\) cho những bệnh nhân có thị lực kém để giúp họ nhận biết rõ rệt sự khác biệt giữa các lựa chọn; và kết hợp sử dụng máy đo khúc xạ tự động. Bác sĩ cần lưu ý kiểm tra lại những trường hợp mắt trước đây từng dùng tròng kính thăng bằng (balance lens) vì nay mắt đó có thể đã trở thành mắt nhìn tốt hơn. Luôn khuyến khích điều chỉnh khúc xạ tối ưu toàn bộ thay vì tiếp tục lắp kính thăng bằng hình thức. Đồng thời, chất liệu tròng kính có khả năng chống va đập cao (như Polycarbonate hoặc Trivex) nên được ưu tiên để đảm bảo an toàn tối đa cho mắt còn lại.
Độ nhạy tương phản (Contrast Sensitivity)
Khả năng phân biệt độ tương phản là một chức năng thị giác hoàn toàn độc lập với độ sắc nét của thị lực, và hai chức năng này không có sự tương quan tỷ lệ thuận trực tiếp với nhau. Những người bệnh bị suy giảm độ nhạy tương phản thường gặp rất nhiều trở ngại trong việc nhận diện mép bậc cầu thang, đọc các dòng chữ in mờ nhạt, lái xe trong điều kiện thời tiết sương mù hoặc mưa tuyết, và khó nhận biết khuôn mặt người quen. Độ nhạy tương phản sẽ thay đổi tùy theo kích thước của mục tiêu thị giác (tần số không gian - spatial frequency), và mối quan hệ giữa ngưỡng tương phản với tần số không gian có thể được biểu diễn trực quan qua đường cong độ nhạy tương phản (xem chi tiết ở Chương 3 trong tập sách này). Các phương pháp thăm dò độ nhạy tương phản chuẩn hóa bao gồm các bảng đo in trên giấy và các phần mềm trắc nghiệm trên máy tính — trong đó phương pháp trên máy tính cho dải đo kiểm tra rộng hơn. Các bảng đo thị giác bằng giấy có thể đánh giá trên một dải tần số không gian rộng hoặc tập trung vào một tần số không gian đơn lẻ (Hình 10-2).
Bệnh nhân bị suy giảm độ nhạy tương phản sẽ nhận được sự hỗ trợ rất lớn từ các loại kính lúp có đèn chiếu sáng hoặc thiết bị phóng đại kỹ thuật số; các biện pháp phi quang học như tối ưu hóa hệ thống chiếu sáng tại nơi làm việc; hoặc chủ động gia tăng độ tương phản khi thao tác, chẳng hạn như sử dụng bút dạ ngòi to mực đen đậm thay cho bút bi ngòi nhỏ thông thường.
Thị trường trung tâm (Central Visual Field)
Các phương pháp đo thị trường quy ước bằng máy Goldmann hoặc Humphrey sẽ lập bản đồ thị trường tương quan với một điểm định thị trung tâm — điểm này tương ứng với hố hoàng điểm ở những người có thị trường trung tâm bình thường. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc các tổn thương tại vùng trung tâm thường có xu hướng định thị bằng các vùng võng mạc ngoại vi còn lành lặn, được gọi là vị trí võng mạc ưu tiên (preferred retinal loci - PRL) (Hình 10-3). Các manh mối giúp người khám nhận biết hành vi định thị bất thường này bao gồm: quan sát chuyển động đầu và mắt của người bệnh, ghi nhận lời mô tả chủ quan của họ, quan sát vị trí định thị trong lúc soi đáy mắt, và đo đạc chính xác vị trí định thị bằng máy đo vi chu trường hoàng điểm (còn gọi là đo chu trường theo dõi đáy mắt).
Máy đo vi chu trường hoàng điểm sẽ giám sát liên tục vị trí thực tế của đáy mắt và xác định chính xác hướng nhìn của bệnh nhân trước khi phát tín hiệu thị giác kích thích. Thiết bị này giúp ghi nhận điểm định thị trên võng mạc của người bệnh, xác định ranh giới ám điểm, đồng thời phản ánh mối tương quan không gian giữa điểm định thị và vùng ám điểm. Các phương pháp kiểm tra thủ công không tự động khác — chẳng hạn như lưới Amsler — hoàn toàn không thể đánh giá được trạng thái định thị và thường bỏ sót tới một nửa số trường hợp ám điểm trung tâm hoặc cạnh trung tâm do hiện tượng "bù trừ nhận thức" (perceptual completion hoặc "filling in"), tức não bộ tự động lấp đầy phần khuyết thiếu của thị trường. Mặc dù đa số bệnh nhân có ám điểm trung tâm sẽ tự phát triển phản xạ định thị lệch tâm một cách tự nhiên, khả năng kiểm soát vận nhãn tại vùng võng mạc lệch tâm hoặc PRL này thường khá kém. Họ có thể sử dụng nhiều vị trí PRL khác nhau, tự ý thay đổi điểm định thị tùy thuộc vào kích thước mục tiêu hoặc mức độ ánh sáng, hoặc hình thành cảm nhận về "hướng thẳng phía trước" gắn liền với vị trí PRL thay vì tương ứng với hố hoàng điểm như người bình thường.
Bác sĩ phục hồi chức năng thị giác cần đánh giá thấu đáo bản chất định thị của bệnh nhân (định thị tại hoàng điểm hay lệch tâm), sự hiện diện và đặc tính của ám điểm (ám điểm trung tâm hay cạnh trung tâm), cùng mối tương quan giữa điểm định thị và vùng ám điểm. Kích thước, hình dạng, số lượng và mật độ của các ám điểm có thể biến đổi rất phong phú và đôi khi không tương xứng với các biểu hiện thực thể như teo mô, sẹo xơ hoặc biến đổi sắc tố quan sát thấy trên đáy mắt. Ví dụ: một ám điểm nằm ngay bên phải điểm định thị sẽ che khuất các từ ngữ tiếp theo, trong khi một ám điểm nằm bên trái điểm định thị lại khiến người bệnh gặp khó khăn khi thực hiện động tác đảo mắt nhanh (saccade) trở lại đầu dòng văn bản kế tiếp.
Trong thực tế lâm sàng, không hiếm trường hợp bệnh nhân mắc bệnh lý hoàng điểm vẫn còn bảo tồn được một diện tích võng mạc trung tâm cực nhỏ được bao quanh bởi các ám điểm đậm đặc — hiện tượng này gọi là ám điểm bảo tồn hoàng điểm (foveal-sparing scotoma) (Hình 10-4A). Dạng tổn thương này có thể gặp trong cả thoái hóa hoàng điểm thể khô lẫn thể ướt đã qua điều trị, bệnh Stargardt và nhiều bệnh lý hoàng điểm khác. Những bệnh nhân có ám điểm bảo tồn hoàng điểm thường không thể nhận ra các chữ cái lớn trên bảng đo thị lực, dễ khiến người khám nản lòng, bỏ dở bài kiểm tra và vội vã ghi nhận thị lực của họ ở mức cực thấp. Tuy nhiên, nếu thăm khám cẩn trọng hơn hoặc cho bệnh nhân thử ở khoảng cách gần hơn, người khám sẽ phát hiện bệnh nhân thực tế có thể đọc được các chữ cái nhỏ hơn nhiều một khi họ căn chỉnh được vùng thị trường trung tâm hẹp còn sót lại trúng vào mục tiêu thị giác trên bảng thị lực (Hình 10-4B). Tùy thuộc vào diện tích thị trường trung tâm còn nhìn thấy được, các ám điểm bao quanh vùng võng mạc này có thể gây cản trở việc nhận diện các vật thể lớn, làm gián đoạn độ trôi chảy khi đọc văn bản, hoặc làm giảm hiệu quả khi dùng kính phóng đại.
- Crossland MD, Culham LE, Kabanarou SA, Rubin GS. Preferred retinal locus development in patients with macular disease. Ophthalmology. 2005;112(9):1579–1585.
- Crossland MD, Jackson ML, Seiple WH. Microperimetry: a review of fundus related perimetry. Optom Rep. 2012;2:11–15.
Thị trường ngoại vi (Peripheral Visual Field)
Các khiếm khuyết thị trường ngoại vi là thủ phạm chính khiến người bệnh dễ va chạm vào các vật dụng hoặc người xung quanh, vấp ngã khi bước qua chướng ngại vật hay lề đường, và mất định hướng không gian — nhất là trong những môi trường xa lạ. Các phương pháp đo thị trường Goldmann, đo thị trường ngoại vi tự động, hoặc thử nghiệm thị trường đối đầu được thực hiện một cách cẩn trọng đều mang lại những thông tin giá trị khi theo dõi các bệnh nhân mắc bệnh glaucoma, bệnh võng mạc chu biên, hay các tổn thương thần kinh thị giác và bệnh lý não bộ ảnh hưởng đến đường dẫn truyền thị giác.
Đánh giá các Chức năng Thị giác Khác
Hiện tượng chói lóa, thị giác màu sắc (được phân tích chi tiết trong BCSC Phần 5: Thần kinh Nhãn khoa và Phần 12: Võng mạc và Dịch kính), thị giác hai mắt, khả năng vận nhãn và chức năng điều tiết (xem BCSC Phần 6: Nhãn nhi và Lác) đều là những yếu tố cần được xem xét thấu đáo trong từng tình huống lâm sàng cụ thể. Bệnh nhân có thể phàn nàn về cảm giác khó chịu do chói lóa hoặc hiện tượng suy giảm tầm nhìn bắt nguồn từ hiện tượng tán xạ ánh sáng (chủ yếu là dạng tán xạ thuận chiều kiểu Mie; xem Chương 2). Những bệnh nhân bị suy giảm độ nhạy tương phản thường đòi hỏi mức độ chiếu sáng môi trường cao hơn; tuy nhiên, tăng cường độ sáng lại có thể vô tình làm trầm trọng thêm tình trạng chói mắt. Do đó, việc tìm kiếm sự cân bằng dung hòa giữa hướng dẫn tăng cường chiếu sáng và chiến lược kiểm soát chống chói là điều kiện tiên quyết.
Trong chuyên khoa mắt nói chung, thị lực luôn là chỉ số đo lường phổ biến và quan trọng nhất của chức năng thị giác. Tuy nhiên, trong lĩnh vực phục hồi chức năng thị giác, các thông số đo lường chức năng thị giác khác cũng mang ý nghĩa to lớn và đôi khi quan trọng tương đương. Như minh họa trên các Hình 10-5, 10-6 và 10-7, chức năng thị giác của mỗi bệnh nhân là một tập hợp đa dạng không chỉ về thị lực, mà còn về độ nhạy tương phản và phạm vi thị trường (cả trung tâm lẫn ngoại vi). Chính bức tranh tổng hòa này, kết hợp cùng các yếu tố cá nhân và mục tiêu riêng của người bệnh, sẽ quyết định chiến lược phục hồi chức năng tối ưu và hiệu quả nhất cho từng cá thể.
Thực hiện các Tác vụ Thị giác
Bác sĩ hoặc chuyên viên phục hồi có thể đánh giá năng lực thực tế của người bệnh bằng cách quan sát trực tiếp cách họ thực hiện các công việc quen thuộc như đọc sách báo, thao tác trên điện thoại thông minh hoặc máy tính, viết chữ, hoặc cách họ đi lại trong phòng khám. Qua đó, những khó khăn thực tế, kỹ năng còn duy trì được cũng như các chiến lược thích nghi bù trừ tự phát sẽ được bộc lộ rõ ràng. Các bài trắc nghiệm khả năng đọc rất đa dạng, bao gồm: kiểm tra khả năng nhận diện các chữ số hoặc từ ngữ đơn lẻ (đọc điểm - spot reading); đánh giá khả năng đọc một đoạn văn bản dài liên tục (continuous print reading; ví dụ: Bộ văn bản Đo Tốc độ Đọc Quốc tế [iReST]); hoặc đọc các câu văn có kích thước chữ giảm dần (chẳng hạn như Bảng Kiểm tra Khả năng Đọc dành cho Người Thị lực kém Minnesota [MNREAD], Hình 10-8).
Các biến số hữu ích thu nhận được từ quá trình kiểm tra đọc bao gồm: kích thước chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc được với cặp kính hoặc dụng cụ trợ thị hiện tại (thị lực đọc - reading acuity), số lượng lỗi sai khi đọc, và kích thước chữ tối ưu giúp người bệnh đạt tốc độ đọc trôi chảy nhất (kích thước chữ tới hạn - critical print size). Thông số kích thước chữ tới hạn này là cơ sở quan trọng để xác định độ phóng đại mục tiêu cần can thiệp. Cần đặc biệt lưu ý: vì mỗi công suất độ cộng nhìn gần khác nhau sẽ mang lại một mức thị lực đọc khác nhau, nên việc ghi nhận chính xác công suất độ cộng (reading add) đã sử dụng trong lúc đo thị lực nhìn gần là quy tắc bắt buộc.
Quan sát dáng đi và cách bệnh nhân di chuyển trong không gian sẽ mang lại những nhận định sâu sắc về nhu cầu huấn luyện định hướng và di chuyển, sự cần thiết của việc sử dụng gậy trắng định hướng hoặc gậy nâng đỡ, cũng như chỉ định tập luyện kỹ năng quét thị trường.
Bên cạnh đó, nhiều bộ câu hỏi khảo sát chuẩn hóa đã và đang được ứng dụng rộng rãi nhằm thu thập đầy đủ những khó khăn tự báo cáo của người bệnh đối với từng tác vụ thị giác cụ thể.
Các Can thiệp Phục hồi Chức năng
Phổ can thiệp phục hồi chức năng thị giác hiện nay vô cùng phong phú, bao gồm: các thiết bị điện tử, dụng cụ quang học, giải pháp phi quang học, các chiến lược thực hành thay thế giúp hoàn thành công việc, các biện pháp tăng cường an toàn (như phòng ngừa té ngã), và các chương trình hỗ trợ thích ứng tâm lý như các nhóm đồng cảm tương trợ.
Công nghệ và Thiết bị Điện tử
Điện thoại thông minh và máy tính bảng ngày càng khẳng định vai trò là những công cụ trợ thị thiết yếu. Không chỉ dừng lại ở chức năng liên lạc gọi điện, chúng còn cho phép bệnh nhân khiếm thị phóng to chữ viết và hình ảnh, tận dụng các tính năng giọng nói để soạn tin nhắn, gửi email, đọc báo sách, nhận diện màu sắc, quét mã vạch sản phẩm, tìm đường trong khu vực lạ và tra cứu internet. Camera điện thoại có thể được dùng ngay như một chiếc kính lúp tiện lợi. Loa thông minh và các trợ lý ảo cũng là những trợ thủ đắc lực cho người khiếm thị. Nhiều ứng dụng chuyên biệt (Bảng 10-1) và thiết bị đa dạng (Bảng 10-2) luôn sẵn sàng phục vụ người bệnh.
Sách nói — phổ biến nhất là định dạng Hệ thống Thông tin Tiếp cận Kỹ thuật số (Digital Accessible Information System - DAISY) — được người khiếm thị sử dụng rất rộng rãi. Bệnh nhân có thể tiếp cận miễn phí kho sách này thông qua Thư viện Quốc hội tại Hoa Kỳ, Trung tâm Tiếp cận Thư viện Công bằng tại Canada, hoặc các thư viện trực tuyến quy mô lớn như Bookshare. Đơn cử, thư viện tiếp cận Bookshare cung cấp hơn 1 triệu đầu sách với nhiều hình thức tiếp cận linh hoạt: nghe đọc âm thanh, nghe đọc kết hợp làm nổi bật dòng chữ trên màn hình, xuất ra thiết bị chữ nổi Braille điện tử, hoặc chuyển đổi văn bản chuẩn sang định dạng chữ in khổ lớn và tài liệu chữ nổi in trên giấy.
| Bảng 10-1: Ví dụ về các Tính năng Trợ năng trên Điện thoại Thông minh và Ứng dụng Miễn phí Dành cho Người Khiếm thị | |
|---|---|
| Hệ điều hành iOS |
|
| Hệ điều hành Android |
|
| Cả hai hệ điều hành Android và iOS |
|
| Bảng 10-2: Công nghệ Phục vụ Người Suy giảm Thị lực | |
|---|---|
| Thiết bị Phóng đại Điện tử (Electronic Magnification Devices) | |
|
Ưu điểm: Dải phóng đại rộng nhất; độ tương phản xuất sắc, có chế độ đảo ngược độ tương phản, nhiều tùy chọn màu sắc và độ sáng; cho phép tư thế ngồi thoải mái và duy trì thị giác hai mắt; có loại cơ động mang theo người; các thiết bị kỹ thuật số hỗ trợ phóng đại cho nhiều tác vụ khác nhau (email, tra cứu internet...). Nhược điểm: Chi phí cao; cần sạc pin định kỳ; đòi hỏi người dùng phải qua đào tạo huấn luyện. |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Kính phóng đại video cầm tay cơ động | 400 – 1.800 USD |
| Kính phóng đại video để bàn | 1.500 – 4.000 USD |
| Kính phóng đại video đeo trên đầu | 3.000 – 8.000 USD |
| Máy tính bảng, máy đọc sách điện tử, máy tính, điện thoại di động | 500 – 4.000 USD |
| Thiết bị Âm thanh (Audio Devices) | |
|
Ưu điểm: Hỗ trợ nghe đọc văn bản trôi chảy; tiếp cận kho dữ liệu khổng lồ với hơn 1 triệu đầu sách; sách nói có thể phát linh hoạt trên nhiều thiết bị mượn từ thư viện, điện thoại, máy đọc sách hoặc máy vi tính; tính cơ động cao; chức năng chuyển đổi văn bản thành giọng nói (text-to-speech) được tích hợp sẵn trong nhiều máy phóng đại để bàn; tính năng âm thanh hỗ trợ nhắn tin, gọi điện, gửi thư điện tử, tra cứu mạng và điều khiển nhà thông minh... Nhược điểm: Người dùng cần thời gian làm quen để thích nghi với giọng đọc nhân tạo; thiết bị đòi hỏi hướng dẫn sử dụng; một số tính năng bắt buộc phải có kết nối mạng internet. |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Sách nói | Miễn phí từ thư viện công cộng hoặc trả phí thuê bao |
| Máy nghe sách nói chuyên dụng | Được cho mượn hoặc giá tới 500 USD |
| Điện thoại thông minh kèm ứng dụng | Tùy thuộc vào giá máy điện thoại |
| Tính năng chuyển văn bản thành giọng nói trên máy phóng đại video | 3.000 – 4.000 USD |
| Các ứng dụng chuyển văn bản thành giọng nói | Miễn phí – 125 USD |
| Thiết bị chuyển văn bản thành giọng nói dạng cầm tay hoặc đeo đầu | 1.500 – 7.000 USD |
| Loa thông minh (ví dụ: Amazon Echo, Google Home) | 50 – 300 USD |
Dụng cụ Quang học (Optical Devices)
Độ cộng nhìn gần cao (High adds)
Bác sĩ nhãn khoa được khuyến khích xem xét chỉ định số kính cộng cao \(+4{,}00 ext{ D}\) hoặc các loại kính đọc sách bán sẵn đơn giản (over-the-counter readers) như kính \(+4{,}00 ext{ D}\), với điều kiện bệnh nhân có thể học cách giữ khoảng cách nhìn gần đúng tiêu cự và biết kết hợp chiếu sáng bổ sung nếu cần thiết. Biện pháp này hoàn toàn có thể được chỉ định sớm ngay trước khi chuyển bệnh nhân đến một chương trình phục hồi chức năng chuyên sâu. Bệnh nhân khiếm thị thường sử dụng các loại kính đọc sách có công suất dao động từ \(+6{,}00 ext{ D}\) đến \(+12{,}00 ext{ D}\) kết hợp với lăng kính đáy trong (base-in prism) phù hợp và khoảng cách làm việc được rút ngắn tương ứng.
- Mắt phải (OD): \(+8{,}00 ext{ D cầu}\) kết hợp \(10\Delta ext{ đáy trong (BI)}\)
- Mắt trái (OS): \(+8{,}00 ext{ D cầu}\) kết hợp \(10\Delta ext{ đáy trong (BI)}\)
Trước đây, công suất độ cộng thường được ước tính theo nghịch đảo của phân số thị lực (Quy tắc Kestenbaum: nghịch đảo của phân số thị lực chính là công suất độ cộng nhìn gần, tính bằng diop, để người bệnh có thể đọc được cỡ chữ \(1 ext{M}\) — khoảng 8 point, tương đương dòng chữ \(20/50\) trên bảng đọc thị lực gần tiêu chuẩn ở khoảng cách 14 inch / 35,56 cm). Công thức này có thể cung cấp một điểm khởi đầu tham khảo sơ bộ. Dẫu vậy, các chuyên gia hiện nay đều nhận định rằng có rất nhiều yếu tố khác cùng chi phối đến sự trôi chảy khi đọc, bao gồm vị trí định thị, ám điểm, phạm vi nhận thức (perceptual span), hiện tượng chèn lấn chữ (crowding) và độ nhạy tương phản. Theo quy tắc Kestenbaum, một bệnh nhân có thị lực \(20/200\) sẽ cần một độ cộng là \(200/20 = +10{,}00 ext{ D}\). Nhưng trên thực tế, để có thể đọc trôi chảy, những bệnh nhân có thị lực \(20/200\) thường đòi hỏi độ cộng nhìn gần cao hơn nhiều so với giá trị lý thuyết tính toán này.
Kính làm việc với máy vi tính có công suất trung gian được thiết kế ở tròng trên của kính hai tròng cũng là một giải pháp rất hữu ích.
Kính lúp / Kính phóng đại quang học (Magnifiers)
Hệ thống kính phóng đại quang học hiện rất phong phú, bao gồm cả loại có tích hợp đèn chiếu sáng lẫn không có đèn (Hình 10-10 và Bảng 10-3). Hiện tồn tại 2 phương pháp tính độ phóng đại của kính lúp, điều này đôi khi có thể gây nhầm lẫn trên thực tế. Độ phóng đại danh định (nominal magnification) được quy ước bằng công suất khúc xạ (tính theo diop) chia cho 4, với giả định rằng vật thể được đặt ngay tại tiêu điểm phía trước của kính lúp. Ví dụ: độ phóng đại của kính lúp \(+24{,}00 ext{ D}\) là \(6 imes\) (\(24{,}00 ext{ D} / 4{,}00 ext{ D}\)). Trong khi đó, các loại kính lúp thương mại trên thị trường lại thường được gắn nhãn theo "độ phóng đại thương mại" (trade magnification), được tính bằng công thức \( ext{(Công suất diop của kính lúp)} / 4 + 1\); do đó một thấu kính cầm tay \(+4{,}00 ext{ D}\) sẽ được dán nhãn độ phóng đại thương mại là \(2 imes\). Trong ứng dụng lâm sàng thực tế, mức độ phóng đại thu được luôn phụ thuộc đồng thời vào công suất diop của thấu kính và kỹ thuật thao tác sử dụng của người bệnh (xem thêm chi tiết về nguyên lý phóng đại ở Chương 1).
Kính thiên văn (Telescopes)
Kính thiên văn được chia làm 2 loại cơ bản: kính thiên văn thiên văn học (còn gọi là kính thiên văn Kepler) và kính thiên văn Galilean (nguyên lý quang học của kính thiên văn được trình bày tại Chương 1). Kính thiên văn ít được sử dụng phổ biến hơn so với kính lúp do những hạn chế cố hữu của chúng (Bảng 10-3) cũng như do nhu cầu cần phóng đại để quan sát từ xa trong đời sống thường ít gặp hơn so với nhu cầu phóng đại cho các tác vụ nhìn gần (Hình 10-11).
Kính thiên văn hai tiêu cự (bioptic telescopes) là dạng kính viễn vọng cỡ nhỏ gắn trên gọng kính mắt và được căn chỉnh tiêu cự để nhìn xa; chúng thường được lắp cố định ở phần trên của tròng kính. Tại một số tiểu bang ở Mỹ, người lái xe khiếm thị được phép sử dụng kính bioptic để quan sát lướt nhanh biển báo chỉ đường hoặc nhận biết đèn giao thông từ xa. Trong phần lớn thời gian còn lại của hành trình, người lái xe vẫn quan sát thông qua phần tròng kính thông thường đúng theo độ khúc xạ của họ. Để được cấp phép lái xe với kính thiên văn bioptic, người bệnh bắt buộc phải có đơn kê thiết bị của bác sĩ chuyên khoa, hoàn thành các khóa đào tạo sử dụng thiết bị, vượt qua khóa huấn luyện kỹ năng lái xe và phải trải qua bài kiểm tra sát hạch thực tế trên đường sá tại một số tiểu bang. Bệnh nhân có độ nhạy tương phản tốt và thị trường trung tâm còn nguyên vẹn là những ứng viên lý tưởng nhất cho việc lái xe với kính bioptic.
| Bảng 10-3: Các Thiết bị Quang học Sử dụng cho Người Suy giảm Thị lực | |
|---|---|
| Kính Đọc sách Độ cộng Cao (High-Add Readers) | |
|
Ưu điểm: Thiết kế dạng kính mắt quen thuộc, dễ tiếp nhận; mang lại thị trường quan sát rộng; giải phóng hoàn toàn hai bàn tay để thao tác; tính cơ động cao. Nhược điểm: Khoảng cách làm việc (tiêu cự) bị rút ngắn rất gần, tùy thuộc vào công suất thấu kính. |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Kính đọc sách không kèm lăng kính, \(+4{,}00 ext{ D}\) đến \(+6{,}00 ext{ D}\) | 20 – 50 USD |
| Kính đọc sách có kết hợp lăng kính, \(+6{,}00 ext{ D}\) đến \(+14{,}00 ext{ D}\) | 125 – 200 USD |
| Kính phi cầu một mắt, \(+6{,}00 ext{ D}\) đến \(+32{,}00 ext{ D}\) (ít dùng hơn) | 150 – 200 USD |
| Kính Phóng đại Quang học Cầm tay (Handheld Optical Magnifiers) | |
|
Ưu điểm: Có cả loại tích hợp đèn chiếu sáng và không đèn; loại công suất thấp (\(5{,}00 ext{ D}\) đến \(12{,}00 ext{ D}\)) dùng đèn LED rất được ưa chuộng; dễ dàng mang theo bên mình; lý tưởng cho các tác vụ đọc lướt nhanh như kiểm tra giá hàng hóa; một số người có thể dùng để đọc văn bản liên tục, tốt nhất là khi tài liệu được đặt trên giá đọc sách. Nhược điểm: Đòi hỏi người dùng phải giữ tay thật vững và lia đều dọc theo dòng chữ; thị trường quan sát bị thu hẹp (với công suất trên \(20{,}00 ext{ D}\), thị trường sẽ cực kỳ hẹp). |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Kính lúp cầm tay, \(6{,}00 ext{ D}\) đến \(32{,}00 ext{ D}\) | 30 – 150 USD (loại có đèn LED được dùng thường xuyên) |
| Kính lúp bỏ túi, \(10{,}00 ext{ D}\) đến \(20{,}00 ext{ D}\) | 20 – 100 USD (thiết bị được sử dụng rất phổ biến) |
| Kính Phóng đại Quang học Dạng Chân đế (Stand Optical Magnifiers) | |
|
Ưu điểm: Kính được đặt áp sát trực tiếp lên trang sách, loại bỏ hoàn toàn việc phải căn giữ khoảng cách bằng tay; có cả loại có đèn và không đèn; đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân bị run tay; đạt hiệu quả cao nhất khi kết hợp cùng giá đỡ sách và kính cộng nhìn gần; một số kiểu dáng cho phép đặt bút viết ngay dưới kính. Nhược điểm: Các loại công suất cao gây cảm giác kém thoải mái khi đọc sách kéo dài; kích thước cồng kềnh, kém cơ động; thường bắt buộc phải có giá đọc sách đi kèm để người dùng giữ được tư thế ngồi đúng. |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Kính lúp chân đế, \(8{,}00 ext{ D}\) đến \(40{,}00 ext{ D}\) | 40 – 200 USD |
| Kính lúp dạng vòm (Dome magnifier), \(4{,}00 ext{ D}\) đến \(20{,}00 ext{ D}\) | 30 – 250 USD |
| Các Kính Phóng đại Quang học Rảnh tay Khác (Other Hands-Free Optical Magnifiers) | |
|
Ưu điểm: Tạo khoảng không gian cách biệt thuận lợi từ kính đến bàn tay (tiện lợi cho việc viết lách, may vá...). Nhược điểm: Khoảng cách tới vật thể phải luôn được giữ cố định; dễ sử dụng nhất ở các dải công suất thấp; phù hợp nhất cho các công việc tĩnh tại một chỗ. |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Kính lúp gắn trên giá đỡ uốn linh hoạt, \(3{,}00 ext{ D}\) đến \(16{,}00 ext{ D}\) | 75 – 150 USD |
| Kính lúp đeo quanh cổ làm thủ công, \(4{,}00 ext{ D}\) đến \(8{,}00 ext{ D}\) | 50 – 75 USD |
| Mặt nạ kính phóng đại đeo đầu, \(3{,}00 ext{ D}\) đến \(20{,}00 ext{ D}\) | 100 – 125 USD |
| Kính Thiên văn (Telescopes) | |
|
Ưu điểm: Hỗ trợ phóng đại linh hoạt cho cả mục tiêu ở xa lẫn tiêu điểm ở gần; không cần cầm giữ bằng tay; kính thiên văn hội tụ gần (loupes) cho khoảng cách làm việc dài hơn so với kính cộng nhìn gần cao; kính thiên văn hệ Kepler có dải lấy nét rộng và chất lượng hình ảnh vượt trội; kính thiên văn hệ Galilean mang lại thị trường rộng hơn, thiết kế nhỏ và nhẹ hơn. Nhược điểm: Thị trường quan sát bị thu hẹp đáng kể; độ tương phản hình ảnh suy giảm; độ sâu trường ảnh rất nông. |
|
| Chủng loại | Chi phí ước tính |
| Kính thiên văn cầm tay một mắt (monoculars) | 40 – 350 USD |
| Kính thiên văn cầm tay hai mắt (binoculars) | 50 – 500 USD |
| Kính thiên văn hai tiêu cự gắn gọng kính (bioptic) | 400 – 3.000 USD |
| Kính gọng thiên văn hai mắt đơn giản không vỏ bọc | 200 – 250 USD (thiết bị được dùng thường xuyên) |
Dụng cụ Phi quang học và Các Chiến lược Thay thế
Kho vũ khí công cụ hỗ trợ cho người khiếm thị rất phong phú và mở rộng vượt ra ngoài các thiết bị quang học, âm thanh hay điện tử. Các vật dụng đời thường đơn giản nhưng cực kỳ hữu ích bao gồm: đồng hồ đeo tay, điện thoại bàn, điều khiển từ xa, bộ bài tây và sổ séc ngân hàng được thiết kế với kích thước chữ số khổ lớn. Bàn phím máy tính in chữ đậm tương phản cao, dụng cụ xỏ chỉ kim, tập giấy viết kẻ dòng đen đậm rõ nét, bút dạ mực đen đậm, cùng các loại đồng hồ, cân sức khỏe và bộ hẹn giờ biết phát âm thanh đọc kết quả là những ví dụ điển hình luôn phát huy hiệu quả to lớn. Quá trình phục hồi chức năng thị giác thường đồng nghĩa với việc học hỏi những phương thức hoàn toàn mới để chinh phục các mục tiêu sinh hoạt thông qua công nghệ, thiết bị quang học, dụng cụ phi quang học hoặc các thói quen thích nghi mới (Bảng 10-4).
| Bảng 10-4: Ví dụ Minh họa về Cách Thức Can thiệp Nhằm Đạt được Mục tiêu của Người bệnh | |||
|---|---|---|---|
| Mục tiêu của bệnh nhân | Giải pháp Công nghệ | Dụng cụ Quang học | Giải pháp Phi quang học / Chiến lược |
| Đọc văn bản | Nghe sách nói phát qua điện thoại thông minh | Kính lúp cầm tay để đọc lướt các chi tiết ngắn | Sách in khổ chữ lớn |
| Sinh hoạt thường nhật | Ứng dụng Seeing AI trên điện thoại để đọc to giá tiền | Kính lúp bỏ túi để soi nhãn sản phẩm | Bộ bài tây in số và ký hiệu kích thước lớn |
| An toàn cá nhân | Nhãn thuốc phát âm thanh cảnh báo | Kính cộng cao nhìn gần giúp giải phóng hai tay để kiểm tra liều lượng tiêm insulin | Chiến lược phòng chống té ngã trong nhà |
| Hòa nhập xã hội | Hệ thống định vị GPS trên điện thoại để tự đi lại | Kính thiên văn để nhìn rõ số xe buýt / biển hiệu | Sử dụng dịch vụ giao thông công cộng trợ cấp riêng |
| Tâm lý - Xã hội | Tham gia các nhóm hỗ trợ đồng cảm qua không gian mạng | — | Tham gia trực tiếp các câu lạc bộ người cùng cảnh ngộ |
Thay thế Thị giác (Sight Substitution)
Những bệnh nhân chỉ còn thị lực ở mức tối thiểu hoặc mất thị lực hoàn toàn — đặc biệt là những người bị mù đột ngột — bắt buộc phải trải qua quá trình phục hồi chức năng cho người mù dựa trên các giác quan thay thế thị giác, bao gồm các công nghệ chuyển văn bản thành giọng nói hoặc hệ thống chữ nổi Braille. Màn hình chữ nổi Braille điện tử có thể kết nối linh hoạt với máy vi tính và máy tính bảng; hệ thống này sử dụng các chân kim cơ học siêu nhỏ có khả năng nâng lên hạ xuống liên tục để tạo thành các ký tự Braille nổi giúp người dùng đọc văn bản bằng xúc giác đầu ngón tay. Các dịch vụ phục hồi chức năng nội trú ngắn hạn cho người mù (hiện có tại một số quốc gia) mang lại giá trị vô giá cho những bệnh nhân đang phải đối mặt với cú sốc to lớn khi mất đi ánh sáng một cách đột ngột. Bên cạnh đó, các thiết bị phục hình thị giác nhân tạo vẫn đang được nghiên cứu và phát triển không ngừng: nhiều nhóm nghiên cứu trên thế giới đang thử nghiệm các mảng điện cực cấy ghép dưới võng mạc, trên võng mạc và trên màng bồ đào, cũng như các bộ phục hình thị giác vỏ não kích thích trực tiếp lên tế bào thần kinh não bộ. Ở thời điểm hiện tại, các thiết bị này bước đầu đã giúp người bệnh nhận biết được hướng chuyển động hoặc cảm nhận được các vùng tương phản sáng tối cơ bản.
Huấn luyện và Đào tạo Kỹ năng (Training)
Sau khi hoàn tất bước lượng giá thị lực kém và xây dựng kế hoạch can thiệp phục hồi cá nhân hóa, người bệnh cần được đào tạo bài bản để hoàn thành công việc thông qua các kỹ thuật thích ứng và sử dụng thành thạo các thiết bị hỗ trợ. Tại Hoa Kỳ, chương trình Medicare và một số hãng bảo hiểm sức khỏe chi trả chi phí để các chuyên viên hoạt động trị liệu (occupational therapists) trực tiếp huấn luyện cho bệnh nhân, tương tự như các chế độ phục hồi chức năng dành cho người bị khuyết tật thần kinh hay vận động. Các chuyên viên hoạt động trị liệu, chuyên viên phục hồi chức năng khiếm thị hoặc chuyên gia công nghệ có thể đến tận nhà để khảo sát mức độ an toàn môi trường sống, điều chỉnh hệ thống chiếu sáng, dán nhãn nổi nhận diện trên các phím bấm đồ gia dụng, hướng dẫn các biện pháp chống chói lóa và hướng dẫn người bệnh khai thác các tính năng trợ năng trên máy tính bảng, điện thoại di động và máy tính cá nhân. Trong suốt quá trình này, các yếu tố về thể chất, nhận thức, tâm lý xã hội và môi trường sống của người bệnh luôn phải được cân nhắc toàn diện.
Mặc dù hiện tượng định thị lệch tâm thường tự hình thành một cách tự phát ở những người bị tổn thương thị trường trung tâm, việc trải qua các khóa huấn luyện chuyên nghiệp sẽ nâng cao vượt bậc hiệu quả và độ ổn định khi sử dụng điểm định thị mới này. Các hướng nghiên cứu hiện đại đang tích cực đánh giá hiệu quả của phương pháp huấn luyện nhận thức thị giác (perceptual training), rèn luyện vận nhãn (oculomotor training) và kỹ thuật định hướng một điểm định thị võng mạc mới có chủ đích (trained retinal locus). Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi, quy mô mẫu lớn đánh giá vai trò của kính lăng kính hỗ trợ quan sát lệch tâm ở bệnh nhân có bệnh lý hoàng điểm đã cho thấy lăng kính không mang lại lợi ích lâm sàng có ý nghĩa rõ rệt.
- Gaffney AJ, Margrain TH, Bunce CV, Binns AM. How effective is eccentric viewing training? A systematic literature review. Ophthalmic Physiol Optics. 2014;34(4):427–437.
- Pijnacker J, Verstraten P, van Damme W, Vandermeulen J, Steenbergen B. Rehabilitation of reading in older individuals with macular degeneration: a review of effective training programs. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn. 2011;18(6):708–732.
- Smith HJ, Dickinson CM, Cacho I, Reeves BC, Harper RA. A randomized controlled trial to determine the effectiveness of prism spectacles for patients with age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2005;123(8):1042–1050.
Phục hồi Chức năng cho Tổn thương Thị trường
Huấn luyện quét thị trường, sử dụng lăng kính từng phần (sector prisms) để di dời hình ảnh rơi vào vùng thị trường còn nhìn thấy, và phục hồi thị giác thông qua các bài tập trên máy tính là những chiến lược phục hồi chính được áp dụng cho bệnh nhân bị bán manh (hemianopia). Một thử nghiệm lâm sàng so sánh đối đầu giữa phương pháp luyện quét thị trường và sử dụng lăng kính đã chứng minh: kỹ thuật luyện quét thị trường giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác; trong khi việc mang kính lăng kính lại rất hay gây ra các biến cố bất lợi khó chịu (điển hình nhất là đau nhức đầu). Phương pháp luyện quét thị trường cũng mang lại hiệu quả to lớn cho các bệnh nhân bị thu hẹp thị trường ngoại vi do viêm võng mạc sắc tố (retinitis pigmentosa). Song song đó, các chuyên gia định hướng và di chuyển (O&M) sẽ trực tiếp hướng dẫn người bệnh kỹ năng sử dụng gậy trắng và các giải pháp đi lại an toàn trong cộng đồng.
- Rowe FJ, Conroy EJ, Bedson E, et al. A pilot randomized controlled trial comparing effectiveness of prism glasses, visual search training and standard care in hemianopia. Acta Neurol Scand. 2017;136(4):310–321.
- Trauzettel-Klosinski S. Rehabilitation for visual disorders. J Neuroophthalmol. 2010;30(1):73–84.
Trao đổi với Bệnh nhân
Bác sĩ lâm sàng thường xuyên phải đối mặt với tình huống phải thông báo cho người khiếm thị những thông tin mà họ xem là "hung tin", chẳng hạn như việc họ không còn đủ điều kiện pháp lý để lái xe hoặc chức năng thị giác không còn cơ hội hồi phục. Các kỹ năng giao tiếp y khoa đã được chuẩn hóa qua nhiều mô hình giao tiếp kinh điển (Hình 10-12). Điểm then chốt khi truyền tải tin dữ là bác sĩ cần dành đủ thời lượng cho cuộc trao đổi, lắng nghe và thấu hiểu trọn vẹn cảm xúc của người bệnh, đồng thời thể hiện sự đồng cảm sâu sắc rằng những phản ứng tâm lý tiêu cực đó là điều hoàn toàn tự nhiên khi phải đón nhận những mất mát quá lớn. Cuốn cẩm nang Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers là một tài liệu tham khảo giàu giá trị, trong đó dành riêng một chương hướng dẫn chi tiết cách tham vấn cho những người bệnh không còn khả năng lái xe an toàn.
- Pomidor A, ed. Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers. 4th ed. The American Geriatrics Society; 2019. safemobilityfl.com/.../CliniciansGuideOlderDriversComplete4thEdition.pdf
Mô hình Giao tiếp Y tế SPIKES
S — Setting (Bối cảnh): Bác sĩ ngồi ngang tầm mắt, phong thái điềm tĩnh, thoải mái và tuyệt đối không ngắt lời khi người bệnh đang giãi bày.
P — Perception (Nhận thức): "Từ trước đến nay, bác đã được bác sĩ trao đổi những gì về khả năng tự lái xe của mình rồi ạ?"
I — Invitation (Lời mời thông tin): "Bác muốn tôi giải thích chi tiết đến mức độ nào về các tiêu chuẩn thị lực theo quy định cấp phép lái xe?"
K — Knowledge (Cung cấp thông tin): "Hôm nay, tôi buộc phải trao đổi thẳng thắn với bác về vấn đề lái xe của mình." (Lời cảnh báo trước để người bệnh chuẩn bị tâm lý)
E — Empathy (Đồng cảm): "Khi nghe tin mình không còn đủ điều kiện thị lực để lái xe, tôi hiểu đây thực sự là một cú sốc rất lớn đối với bác. Giá như tôi có thể mang lại cho bác một thông tin tốt đẹp hơn."
(Bệnh nhân bật khóc; bác sĩ chủ động ngừng nói và hướng ánh mắt đi nơi khác để tạo không gian riêng tư cho người bệnh:) "Tôi nhận thấy thông tin này khiến bác rất đau lòng. Chúng ta hãy tạm nghỉ vài phút cho đến khi bác cảm thấy sẵn sàng tiếp tục nhé."
S — Strategy & Summary (Chiến lược & Tóm tắt): "Tóm lại, thị lực hiện tại của bác không còn đáp ứng đủ các tiêu chuẩn an toàn để duy trì bằng lái, và rất tiếc là từ nay bác sẽ không thể tiếp tục tự lái xe được nữa. Bác có cùng hiểu như vậy không ạ?"
Mô hình Giao tiếp Y tế 4 Chữ E (Four Es Model)
Engagement (Gắn kết tương tác): "Bác có muốn cởi áo khoác ngoài cho thoải mái không? Lần khám trước chúng ta đã trao đổi về thị lực và chẩn đoán bệnh thoái hóa hoàng điểm của bác. Không biết từ hôm đó đến nay bác có điều gì còn băn khoăn thắc mắc nữa không?"
Empathy (Đồng cảm): "Quả thực rất khó khăn khi phải tính đến các cách thức đi lại khác thay thế một khi mình không còn có thể tự lái xe như thói quen trước đây."
Education (Giáo dục sức khỏe): "Bác muốn tìm hiểu thêm những thông tin gì về quy định cấp bằng lái và các tiêu chuẩn thị lực an toàn ạ?"
Enlistment (Tìm kiếm sự đồng thuận): "Tôi tin rằng cả hai chúng ta đều có chung một mong muốn, bởi không ai muốn bác gặp phải một tai nạn đáng tiếc cả. Cả tôi và bác đều muốn giữ cho bác lái xe an toàn càng lâu càng tốt, và biết dừng lại đúng thời điểm cần thiết."
Các Dịch vụ Hỗ trợ Khác
Mạng lưới phục hồi chức năng thị giác đa chuyên khoa có sự liên kết chặt chẽ của rất nhiều đơn vị và tổ chức, bao gồm: các phòng khám đo khúc xạ nhãn khoa, các cơ quan an sinh nhà nước, trung tâm hỗ trợ cựu chiến binh, dịch vụ phục hồi kỹ năng lái xe, thư viện sách nói, dịch vụ xe đưa đón người khuyết tật, các trung tâm tư vấn tâm lý và các câu lạc bộ hỗ trợ đồng cảm. Các khóa huấn luyện định hướng và di chuyển (Orientation and Mobility - O&M) do các tổ chức chuyên môn cung cấp sẽ trang bị cho người bệnh kỹ năng khai thác các dấu hiệu thị giác còn lại, cách dùng kính thiên văn, gậy trắng và các thiết bị định vị GPS để đi lại độc lập và an toàn tuyệt đối. Tình trạng mất thị lực không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh mà còn tác động trực tiếp đến người bạn đời và toàn thể gia đình họ. Việc chuyển gửi người bệnh đến các chuyên gia tâm lý hoặc các nhóm tương trợ đồng cảnh ngộ là một mắt xích không thể tách rời của nhóm phục hồi chức năng, giúp người bệnh và người thân sớm chấp nhận và thích nghi với hoàn cảnh mới. Mục tiêu tối thượng của phục hồi chức năng thị giác đa chuyên khoa là tạo ra sự phối hợp nhịp nhàng giữa mọi nguồn lực nhằm hiện thực hóa các mục tiêu riêng của người bệnh và đạt được những kết quả lâm sàng tốt đẹp nhất.
- Binns AM, Bunce C, Dickinson C, et al. How effective is low vision service provision? A systematic review. Surv Ophthalmol. 2012;57(1):34–65.
- Owsley C, McGwin G Jr, Lee PP, Wasserman N, Searcey K. Characteristics of low-vision rehabilitation services in the United States. Arch Ophthalmol. 2009;127(5):681–689.
Phục hồi Chức năng Thị giác ở Trẻ em
Dù tỷ lệ suy giảm thị lực trong quần thể nhi khoa thấp hơn so với người lớn, nhóm bệnh nhi này lại là đối tượng cực kỳ quan trọng đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt của bác sĩ nhãn khoa. Mọi trẻ em bị suy giảm thị lực đều cần được nhận diện kịp thời và bác sĩ phải có trách nhiệm chỉ định phục hồi chức năng thị giác sớm nhất có thể. Đa số người lớn bị khiếm thị là do mắc phải các bệnh lý mắt ở giai đoạn muộn của cuộc đời; do đó, họ vốn dĩ đã tích lũy đầy đủ các kỹ năng sống dựa vào thị giác (như đọc chữ, nhận biết các tín hiệu giao tiếp xã hội, nấu ăn, tự chăm sóc bản thân) để hòa nhập vào đời sống. Ngược lại, trẻ em bị khiếm thị bẩm sinh hoặc mắc phải từ nhỏ lại phải đối mặt với thử thách phải học tập và hình thành toàn bộ các kỹ năng sống thiết yếu đó trong điều kiện thị lực rất kém hoặc không nhìn thấy gì.
Những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực ở trẻ em tại Hoa Kỳ bao gồm: tổn thương thị giác vỏ não (cortical visual impairment - CVI), bệnh võng mạc trẻ đẻ non (ROP), thiểu sản thần kinh thị giác, bệnh bạch tạng, teo dây thần kinh thị giác và các hội chứng nhiễm trùng bẩm sinh. Rất nhiều trẻ trong số này còn mắc kèm các khuyết tật về thể chất hoặc suy giảm nhận thức phối hợp, tạo nên những thách thức phức tạp hơn nữa trên con đường hòa nhập cộng đồng.
Tài nguyên Tham khảo
Tài liệu Dành cho Bệnh nhân
Tài liệu phát tay hướng dẫn phục hồi chức năng thị giác do Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ phát hành có thể tải về trực tiếp tại địa chỉ: www.aao.org/low-vision-and-vision-rehab. Bản hướng dẫn này cung cấp những lời khuyên cốt lõi giúp người bệnh tận dụng tối đa phần thị lực còn lại và giới thiệu danh bạ các nguồn hỗ trợ, bao gồm cả trang web hỗ trợ tìm kiếm dịch vụ trợ thị ngay tại khu vực người bệnh đang sinh sống.
Tài liệu Dành cho Bác sĩ Nhãn khoa
- BCSC Phần 6: Nhãn nhi và Lác (Pediatric Ophthalmology and Strabismus).
- American Academy of Ophthalmology. Vision Rehabilitation Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Vision Rehabilitation. American Academy of Ophthalmology; 2022. Truy cập ngày 06/10/2023. www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/vision-rehabilitation-ppp-2022
- Trang thông tin điện tử của Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ cập nhật thường xuyên các sáng kiến và chương trình giáo dục về phục hồi chức năng thị giác: www.aao.org/low-vision-and-vision-rehab (Truy cập ngày 06/10/2023).
- Mishra A, Jackson ML, Mogk LG. Comprehensive vision rehabilitation. Focal Points: Clinical Practice Perspectives. American Academy of Ophthalmology; 2017, module 4.
Bài tập Ôn tập Cuối chương
Câu hỏi Lượng giá
9.1. Mức độ suy giảm chức năng thị giác nào sau đây được xác định là "mù theo luật định" (legal blindness)?
a. Không đọc được bất kỳ chữ cái nào trên dòng 20/100 của bảng đo thị lực ETDRS
b. Thị lực sau chỉnh kính tối ưu đạt 20/70
c. Thị trường mở rộng 30° quanh điểm định thị
d. Khuyết tật thị trường bán manh
9.2. Đơn kính nào sau đây là tối ưu nhất cho một bệnh nhân cần độ cộng đọc sách nhìn gần là +8,00 D?
a. +8,00 OU kết hợp 10 điốp lăng kính (∆) đáy trong (BI) cho cả hai mắt (OU)
b. Mắt phải (OD) +8,00 kèm 8∆ đáy trong; Mắt trái (OS) +8,00 kèm 8∆ đáy trong
c. +8,00 OU kết hợp 8∆ đáy trong OU
d. +8,00 OU kết hợp 10∆ đáy trong chỉ riêng mắt phải (OD)
9.3. Theo Hướng dẫn Mẫu Thực hành Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ về phục hồi chức năng thị giác, bệnh nhân nên được chuyển tuyến đến khám chuyên khoa thị lực kém khi chức năng thị giác đạt ngưỡng nào?
a. Chỉ chuyển tuyến khi bệnh nhân đã rơi vào tình trạng mù theo luật định
b. Khi thị lực của bệnh nhân kém hơn 20/40 hoặc khi bệnh nhân có suy giảm độ nhạy tương phản, khuyết thị trường, hoặc có ám điểm
c. Chỉ chuyển tuyến khi chính bệnh nhân chủ động đưa ra yêu cầu
d. Khi bệnh nhân không còn đọc được các dòng chữ in rất nhỏ
Đáp án và Lời giải
9.1. Đáp án a. Mù theo luật định tại Hoa Kỳ được định nghĩa là thị lực sau chỉnh kính tối ưu từ \(20/200\) trở xuống ở mắt tốt hơn (nghĩa là nếu đo trên bảng thị lực chuẩn như bảng ETDRS, người bệnh không đọc được bất kỳ chữ cái nào ở dòng \(20/100\)) hoặc đường kính thị trường trung tâm còn lại từ \(20^\circ\) trở xuống quanh điểm định thị. (Xem chi tiết tại: ssa.gov/.../2.00-SpecialSensesandSpeech-Adult.htm)
9.2. Đáp án a. Nguyên tắc phối hợp thêm lăng kính vào kính cộng nhìn gần số cao trên \(+4{,}00 ext{ D}\) là bổ sung lăng kính đáy trong (BI) cho mỗi mắt với độ lớn cao hơn \(2{,}00 ext{ D}\) so với công suất độ cộng danh định. Do đó với độ cộng \(+8{,}00 ext{ D}\), lực lăng kính cần kê là \(10\Delta ext{ BI}\) cho mỗi mắt.
9.3. Đáp án b. Hướng dẫn Mẫu Thực hành Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ về phục hồi chức năng thị giác khuyến cáo: tất cả những bệnh nhân có thị lực kém hơn \(20/40\), có suy giảm độ nhạy tương phản, tổn khuyết thị trường chu biên hoặc thị trường trung tâm đều cần được chuyển tuyến để lượng giá và phục hồi chức năng thị lực kém kịp thời.
Phần kết
Một thiếu nữ 15 tuổi được một bệnh viện đại học lớn chuyển tuyến đến chuyên gia võng mạc để thăm khám một tình trạng suy giảm thị lực không rõ căn nguyên, trong đó có chỉ định làm xét nghiệm điện võng mạc (ERG). Thị lực của em đã ở mức rất kém ngay từ thuở ấu thơ, và từ nhỏ em đã phải theo học tại một trường chuyên biệt dành cho trẻ khiếm thị. Thị lực ghi nhận ở cả hai mắt là \(20/300\). Khám phản xạ đồng tử bình thường và cân đối hai bên, không có tổn khuyết đồng tử hướng tâm (RAPD). Vận nhãn bình thường ở mọi hướng; hoàn toàn không có hiện tượng rung giật nhãn cầu.
Khám bán phần trước trên sinh hiển vi và soi đáy mắt có giãn đồng tử không ghi nhận bất kỳ dấu hiệu tổn thương thực thể nào. Xét nghiệm điện võng mạc ERG hoàn toàn bình thường ở cả điều kiện thích ứng sáng (photopic) lẫn thích ứng tối (scotopic).
Bệnh nhân được tiến hành chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (FA). Kết quả không phát hiện bất thường nào trên hệ mạch máu võng mạc.
Tuy nhiên, khi phân tích kỹ các hình ảnh chụp mạch, bác sĩ nhận thấy những dấu ấn đặc trưng của đáy mắt cận thị, với các mạch máu màng mạch lộ rõ dưới nền biểu mô sắc tố mỏng — gợi ý sự hiện diện của một tật khúc xạ cận thị mức độ rất cao. Tiến hành soi bóng đồng tử, người khám lập tức nhận ra ánh đồng tử lờ mờ, bất động của hiện tượng giả trung hòa (pseudoneutralization reflex) — dấu hiệu kinh điển của cận thị nặng. Sau khi đo khúc xạ chủ quan cẩn trọng, số kính cuối cùng được xác định là \(-5{,}50 ext{ D cầu OU}\). Ngay lập tức với cặp kính này, thị lực của em bé đã tăng vọt lên mức \(20/30 + 2\) ở mỗi mắt.
Ngoài tật khúc xạ, em hoàn toàn không mắc bất kỳ bệnh lý mắt thực thể nào khác.
Đứa trẻ ấy đã phải lớn lên suốt 15 năm ròng trong cảnh ngộ của một người khiếm khuyết thị giác trầm trọng — bị xếp vào diện mù theo luật định một cách oan uổng — chỉ vì trước đó chưa từng có một ai cẩn thận bỏ công sức ra để thực hiện cho em một quy trình đo khúc xạ chuẩn mực và có năng lực.
Tài liệu và Nguồn lực Bổ sung
Tài liệu Liên quan từ Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ
Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) luôn tận tâm cung cấp nguồn tài nguyên giáo dục lâm sàng chất lượng cao cho các bác sĩ nhãn khoa trên toàn thế giới.
Ấn phẩm In và Sản phẩm Điện tử
Để tra cứu danh mục đầy đủ các sản phẩm giáo dục lâm sàng của Viện Hàn lâm, bao gồm cả Chương trình Tự đánh giá BCSC (BCSC Self-Assessment Program), xin vui lòng truy cập gian hàng trực tuyến tại: aao.org/store. Hoặc liên hệ Bộ phận Chăm sóc Khách hàng qua số điện thoại: 866.561.8558 (miễn phí nội địa Hoa Kỳ) hoặc +1 415.561.8540, từ thứ Hai đến thứ Sáu, trong khung giờ từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều (múi giờ Thái Bình Dương PST).
Tài nguyên Học tập Trực tuyến
Truy cập Mạng lưới Tin tức và Giáo dục Nhãn khoa (ONE® Network) tại địa chỉ: aao.org/comprehensive-ophthalmology để tiếp cận kho video chuyên môn, podcast, hội thảo web, các khóa học trực tuyến, bài báo khoa học, hướng dẫn thực hành lâm sàng, câu hỏi lượng giá có đáp án, thư viện hình ảnh và nhiều tài liệu khác. Mạng lưới ONE Network là quyền lợi hoàn toàn miễn phí dành cho các hội viên của Viện Hàn lâm.
Tiếp cận miễn phí các bài viết và nội dung chuyên môn đáng tin cậy thông qua bách khoa toàn thư mở nhãn khoa hợp tác của Viện Hàn lâm — EyeWiki — tại địa chỉ: aao.org/eyewiki.
Cài đặt ứng dụng di động miễn phí AAO Ophthalmic Education App để tra cứu nhanh cẩm nang The Wills Eye Manual, xem các video chuyên môn ngắn 1 phút cập nhật, và nhận các thông báo về những cập nhật lâm sàng mới nhất liên quan đến thực hành. Tải ứng dụng ngay hôm nay bằng cách tìm kiếm từ khóa “AAO Ophthalmic Education” trên kho ứng dụng Apple App Store hoặc Google Play.
Giáo trình Cơ bản và Tài liệu Tham khảo Chuyên sâu
- Albert DM, Miller JW, Azar DT, Young LH, eds. Albert & Jakobiec’s Principles and Practice of Ophthalmology. 4th ed. Springer International Publishing; 2022.
- Corboy JM. The Retinoscopy Book: An Introductory Manual for Eye Care Professionals. 5th ed. Slack; 2003.
- Guyton DL, West CE, Miller JM, Wisnicki HJ. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Prism Press; 1999.
- Hunter DG, West CE. Last-Minute Optics. 2nd ed. Slack; 2010.
- Lipson A, Lipson SG, Lipson H. Optical Physics. 4th ed. Cambridge University Press; 2011.
- Milder B, Rubin ML. The Fine Art of Prescribing Glasses Without Making a Spectacle of Yourself. 3rd ed. Triad Publishing Co; 2004.
- Rubin ML. Optics for Clinicians. Triad Publishing Co; 1993.
- Stein HA, Slatt BJ, Stein RM, Freeman MI. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses: A Practical Approach. 4th ed. Mosby; 2002.
- Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 5th ed. Elsevier; 2018.
Đăng ký Nhận Tín chỉ Đào tạo Y khoa Liên tục (CME)
Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) được Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa Liên tục (ACCME) công nhận tư cách đào tạo để cấp tín chỉ đào tạo y khoa liên tục cho các bác sĩ.
Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ chỉ định tài liệu lâu bền này tương đương mức tối đa 15 Tín chỉ \(AMA\ PRA\ Category\ 1\ Credits^{TM}\). Các bác sĩ chỉ nên kê khai số lượng tín chỉ tương xứng với mức độ tham gia thực tế của bản thân vào hoạt động học tập.
Để nhận tín chỉ \(AMA\ PRA\ Category\ 1\ Credits^{TM}\) sau khi hoàn thành tài liệu học tập này, học viên cần chứng minh kiến thức chuyên môn và mức độ tham gia đầy đủ bằng cách làm bài kiểm tra sau khóa học (posttest) dành cho Phần 3 và đạt điểm số từ 80% trở lên.
Các bước làm bài kiểm tra sau khóa học và đăng ký nhận tín chỉ CME trực tuyến:
- Truy cập trang web: aao.org/education/cme-central và tiến hành đăng nhập tài khoản.
- Nhấp chọn mục “Claim CME Credit and View My CME Transcript” (Nhận tín chỉ CME và Xem bảng điểm CME), sau đó bấm vào “Report AAO Credits” (Báo cáo tín chỉ AAO).
- Chọn đúng định dạng học tập (media type) tương ứng và sau đó chọn hoạt động đào tạo của Viện Hàn lâm. Hệ thống sẽ tự động chuyển tiếp quý vị đến bài kiểm tra (posttest).
- Sau khi vượt qua bài thi với điểm số từ 80% trở lên, quý vị sẽ được chuyển hướng tới bảng điểm cá nhân của mình. Đối với các học viên chưa phải là hội viên chính thức của Viện Hàn lâm, quý vị hoàn toàn có thể in giấy chứng nhận tham gia (certificate of participation) ngay sau khi đạt bài thi.
Thời hạn cấp tín chỉ CME: Ngày 01 tháng 6 năm 2026. Tín chỉ \(AMA\ PRA\ Category\ 1\ Credits^{TM}\) chỉ được kê khai một lần duy nhất trong khoảng thời gian từ ngày phát hành ban đầu (ngày 01 tháng 6 năm 2022) cho đến ngày hết hạn nêu trên.
Nếu cần hỗ trợ thêm, xin vui lòng liên hệ Bộ phận Dịch vụ Khách hàng của Viện Hàn lâm theo số điện thoại: 866-561-8558 (miễn phí nội địa Hoa Kỳ) hoặc +1 415-561-8540 trong khoảng thời gian từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều (giờ PST), từ thứ Hai đến thứ Sáu; hoặc gửi thư điện tử về hòm thư: customer_service@aao.org.