Hướng dẫn 2026 ESC: Phục hồi chức năng tim mạch

Hướng dẫn năm 2026 của ESC về phục hồi chức năng tim mạch

Do Nhóm công tác về phục hồi chức năng tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) biên soạn

Được sự chứng nhận của Hiệp hội Y học Thể chất và Phục hồi chức năng Châu Âu (ESPRM) và Tổ chức Bác sĩ Gia đình Thế giới (WONCA)

Tác giả/Thành viên Nhóm công tác: Maria Bäck *^†, (Chủ tịch) (Thụy Điển), Matthias Wilhelm *^†, (Chủ tịch) (Thụy Sĩ), Thimo Marcin ^‡, (Điều phối viên Nhóm công tác) (Thụy Sĩ), Felipe V.C. Machado ^‡, (Điều phối viên Nhóm công tác) (Bỉ), Anna Sandberg ^‡, (Điều phối viên Nhóm công tác) (Thụy Điển), Sergio Buccheri (Thụy Điển), Almudena Castro Conde (Tây Ban Nha), Michal Czapla (Ba Lan), Salvatore De Rosa (Ý), Irene Gibson (Ireland), Anežka Gombošová (Séc), Oleksii Korzh (Ukraine), Maria Teresa La Rovere (Ý), Emanuela Teresina Locati (Ý), Josep Masip (Tây Ban Nha), Tone Merete Norekval (Na Uy), Giuseppina Novo (Ý), Roberto F.E. Pedretti (Ý), Anne Grete Semb (Na Uy), Jolanta M. Siller-Matula (Áo), Chantal F. Ski (Ireland), Simon H. Sündermann (Đức), Rod S. Taylor (Vương quốc Anh), Rogier J.A. Veltrop (Hà Lan), Dominique Hansen, (Chủ tịch) (Bỉ), và Nhóm Cố vấn Hướng dẫn ESC.

* Tác giả liên hệ: Maria Bäck, Khoa Vật lý trị liệu, Bệnh viện Đại học Sahlgrenska, Gothenburg, Vùng Västra Götaland, Thụy Điển; Khoa Y học Lâm sàng và Phân tử, Viện Y học, Đại học Gothenburg, Gothenburg, Thụy Điển; Khoa Y tế, Y học và Khoa học Chăm sóc, Đại học Linköping, Linköping, Thụy Điển. ĐT: +46313421195, Email: maria.m.back@vgregion.se; và Matthias Wilhelm, Trung tâm Phục hồi chức năng & Y học Thể thao, Trung tâm Phục hồi chức năng Berner và Inselspital, Bệnh viện Đại học Bern, Đại học Bern, Bern, Thụy Sĩ. ĐT: +41 32 632 8986, Email: matthias.wilhelm@insel.ch

^† Các Chủ tịch đóng góp ngang nhau cho tài liệu và là đồng tác giả liên hệ.

^‡ Ba Điều phối viên Nhóm công tác đóng góp ngang nhau cho tài liệu.

Đơn vị công tác của Tác giả/Thành viên Nhóm công tác được liệt kê trong phần thông tin tác giả.

Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (CPG) của ESC: được liệt kê trong Phụ lục.

Các cộng đồng chuyên sâu của ESC đã tham gia xây dựng tài liệu này:
Các Hiệp hội: Hiệp hội Điều dưỡng & Nghề nghiệp Chăm sóc Tim mạch (ACNAP), Hiệp hội Chăm sóc Tim mạch Cấp tính (ACVC), Hiệp hội Tim mạch Dự phòng Châu Âu (EAPC), Hiệp hội Can thiệp Tim mạch Châu Âu (EAPCI), Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu (EHRA), Hiệp hội Suy tim (HFA).
Các Hội đồng: Thực hành Tim mạch, Khối u Tim mạch, Đột quỵ, Bệnh van tim.
Các Nhóm làm việc: Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, Bệnh lý Động mạch chủ và Mạch máu ngoại vi, Dược lý Tim mạch, Phẫu thuật Tim mạch, Tim mạch học điện tử (E-Cardiology).
Diễn đàn Bệnh nhân

Không phần nào của ấn phẩm này được phép sao chép, lưu trữ trong hệ thống truy xuất, truyền tải, sử dụng để khai phá dữ liệu hoặc văn bản, hay dùng để huấn luyện trí tuệ nhân tạo dưới bất kỳ hình thức hoặc bằng bất kỳ phương tiện nào mà không có sự cho phép trước bằng văn bản của Nhà xuất bản Đại học Oxford (Oxford University Press), hoặc theo sự cho phép rõ ràng của pháp luật, thông qua giấy phép hoặc các điều khoản đã thỏa thuận với tổ chức quản lý quyền sao chép phù hợp. Mọi thắc mắc liên quan đến việc sao chép ngoài phạm vi quy định trên cần được gửi tới Bộ phận Bản quyền, Nhà xuất bản Đại học Oxford, theo địa chỉ trên.

Hướng dẫn của ESC được bảo hộ bản quyền. Theo tùy chọn từ chối (opt-out) tại Điều 4(3) của Chỉ thị EU 2019/790, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) bảo lưu mọi quyền cấp phép sử dụng Hướng dẫn của ESC để huấn luyện hoặc phát triển các mô hình trí tuệ nhân tạo (AI) tạo sinh, mô hình ngôn ngữ lớn hoặc các mô hình học sâu/học máy khác.

Các chuyên gia phản biện tài liệu: Donna Fitzsimons, (Điều phối viên phản biện CPG) (Vương quốc Anh), John William McEvoy, (Điều phối viên phản biện CPG) (Ireland), Ana Abreu (Bồ Đào Nha), Marianna Adamo (Ý), Stamatis Adamopoulos (Hy Lạp), Suleman Aktaa (Vương quốc Anh), Manuel Antunes (Bồ Đào Nha), Folkert W. Asselbergs (Hà Lan), Giuseppe Boriani (Ý), Margarita Brida (Croatia), Robert A. Byrne (Ireland), Wendy Davis (Vương quốc Anh), Erin Ferranti (Hoa Kỳ), Estelle Gandjbakhch (Pháp), Luigina Guasti (Ý), Hajar Habibi (Vương quốc Anh), Martin Halle (Đức), Henner Hanssen (Thụy Sĩ), Bettina Heidecker (Đức), Anja Hennemuth (Đức), Borja Ibanez (Tây Ban Nha), Marie Christine Iliou (Pháp), Stefan James (Thụy Điển), Jennifer Jones (Ireland), Zalika Klemenc-Ketiš² (Slovenia), Evangelia Kouidi (Hy Lạp), Konstanin A. Krychtiuk (Áo), Ulf Landmesser (Đức), Gregory Y.H. Lip (Vương quốc Anh), Fabio Mangiacapra (Ý), Lena Mathews (Hoa Kỳ), Borislava Mihaylova (Vương quốc Anh), Inge Moelgaard (Đan Mạch), Sofia Monteiro (Bồ Đào Nha), Philip Moons (Bỉ), Lis Neubeck (Vương quốc Anh), Maria Nikolaou (Hy Lạp), Erik M.G. Olsson (Thụy Điển), Eva Prescott (Đan Mạch), Bianca Rocca (Ý), Xavier Rossello (Tây Ban Nha), Anna Sannino (Đức), Oliver Schlager (Áo), Françoise Steinbach (Pháp), Marta Supervia¹ (Tây Ban Nha), Felix C. Tanner (Thụy Sĩ), và Katja Zeppenfeld (Hà Lan)

¹ Đại diện cho Hiệp hội Y học Thể chất và Phục hồi chức năng Châu Âu (ESPRM)
² Đại diện cho Tổ chức Bác sĩ Gia đình Thế giới (WONCA)

Tất cả các chuyên gia tham gia soạn thảo Hướng dẫn này đã nộp bản kê khai quyền lợi. Các bản kê khai này được trình bày trong một tài liệu bổ sung kèm theo Hướng dẫn. Vui lòng xem trên trang web của tạp chí European Heart Journal hoặc https://www.escardio.org/Guidelines để tiếp cận các tài liệu bổ sung cũng như các bảng bằng chứng.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm: Các Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) phản ánh quan điểm của ESC và được biên soạn dựa trên quá trình cân nhắc kỹ lưỡng các kiến thức y khoa, khoa học cùng với những bằng chứng sẵn có tại thời điểm phát triển. ESC sẽ không chịu trách nhiệm nếu có bất kỳ sự mâu thuẫn, sai lệch và/hoặc điểm không rõ ràng nào giữa Hướng dẫn của ESC so với các khuyến cáo hoặc hướng dẫn chính thức khác do các cơ quan y tế công cộng có thẩm quyền ban hành. Điều này đặc biệt áp dụng cho việc định hướng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc chiến lược điều trị. Chúng tôi khuyến khích các chuyên gia y tế xem xét toàn diện Hướng dẫn của ESC khi vận dụng phán đoán lâm sàng, cũng như khi quyết định và thực hiện các chiến lược y khoa nhằm dự phòng, chẩn đoán hoặc điều trị. Dù vậy, Hướng dẫn của ESC không thể thay thế trách nhiệm cá nhân của từng chuyên gia y tế trong việc đưa ra các quyết định chính xác và phù hợp dựa trên tình trạng sức khỏe cụ thể của từng bệnh nhân, đồng thời tham khảo ý kiến của bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc khi cần thiết. Hướng dẫn của ESC cũng không miễn trừ trách nhiệm của các chuyên gia y tế trong việc phải xem xét cẩn trọng và đầy đủ các khuyến cáo hoặc hướng dẫn chính thức cập nhật nhất do các cơ quan y tế công cộng ban hành. Điều này nhằm đảm bảo quá trình quản lý từng ca bệnh được thực hiện dựa trên các dữ liệu khoa học đã được công nhận, tuân thủ đúng các nghĩa vụ đạo đức và nghề nghiệp. Chuyên gia y tế cũng có trách nhiệm tự kiểm chứng các quy tắc và quy định hiện hành liên quan đến thuốc, thiết bị y tế trước khi đưa ra bất kỳ quyết định lâm sàng nào, đồng thời chủ động cập nhật xem liệu đã có phiên bản mới hơn của tài liệu này hay chưa. ESC xin cảnh báo độc giả rằng ngôn ngữ kỹ thuật đôi khi có thể bị hiểu sai và do đó, ESC từ chối mọi trách nhiệm liên quan đến vấn đề này.

Cấp phép: Nội dung của Hướng dẫn ESC này chỉ được xuất bản cho mục đích cá nhân và giáo dục. Không cho phép sử dụng với mục đích thương mại. Việc dịch thuật hoặc sao chép bất kỳ phần nào của Hướng dẫn ESC dưới mọi hình thức đều phải có sự cho phép bằng văn bản từ ESC. Để được cấp phép, vui lòng gửi văn bản yêu cầu tới Oxford University Press – đơn vị xuất bản tạp chí European Heart Journal và là cơ quan được ủy quyền xử lý các vấn đề bản quyền thay mặt cho ESC (journals.permissions@oup.com).

Từ khóa: Hướng dẫn • Khuyến cáo • Phục hồi chức năng tim mạch • Dự phòng • Bệnh tim • Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm • Ra quyết định chia sẻ • Quản lý yếu tố nguy cơ • Tập luyện thể lực • Chức năng tinh thần • Chức năng thể chất • Chất lượng cuộc sống • Lão hóa khỏe mạnh • Y tế từ xa

Mục lục

Xem mục lục

1. Lời mở đầu

2. Đặt vấn đề

2.1. Tìm kiếm giải pháp cho những thách thức của quá trình chuyển dịch nhân khẩu học

2.2. Phạm vi và mục đích

2.3. Sự tham gia của các bên liên quan

3. Góc nhìn của người bệnh về phục hồi chức năng tim mạch

3.1. Sự hài lòng của người bệnh và kỳ vọng vào các hợp phần của chương trình phục hồi chức năng tim mạch

3.2. Thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo

4. Cơ sở khoa học của phục hồi chức năng tim mạch: Đối tượng thụ hưởng, hiệu quả đạt được và tầm quan trọng

4.1. Từ phục hồi chức năng dựa trên tập luyện đến phục hồi chức năng tim mạch toàn diện

4.2. Hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch và vai trò mới nổi của hoạt động chức năng cùng chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe như các tiêu chí đánh giá chính

4.2.1. Thách thức trong lượng giá kết quả can thiệp phục hồi chức năng tim mạch

4.2.2. Các kết quả sức khỏe liên quan đối với phục hồi chức năng tim mạch

4.2.3. Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe

4.3. Hiệu quả kinh tế của phục hồi chức năng tim mạch

4.4. Thời điểm bắt đầu sớm và tính an toàn của phục hồi chức năng tim mạch

5. Chỉ định phục hồi chức năng tim mạch

5.1. Hội chứng vành cấp và hội chứng vành mạn

5.2. Suy tim

5.3. Bệnh van tim

5.4. Bệnh nhân người lớn và bệnh nhân trong độ tuổi chuyển tiếp mắc bệnh tim bẩm sinh

5.5. Rung nhĩ

5.6. Thiết bị điện tử tim cấy ghép

5.7. Bệnh cơ tim

5.8. Ung thư và các liệu pháp điều trị gây độc cho tim

5.9. Hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc liên quan đến nguy cơ tim mạch

6. Tiêu chuẩn chất lượng của phục hồi chức năng tim mạch

6.1. Cơ sở hạ tầng

6.2. Đội ngũ đa chuyên khoa

6.3. Yêu cầu đối với trung tâm

7. Các hợp phần cốt lõi của phục hồi chức năng tim mạch

7.1. Lượng giá người bệnh

7.2. Tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe

7.2.1. Tự quản lý

7.2.2. Thay đổi hành vi

7.2.3. Giáo dục sức khỏe

7.2.4. Hiểu biết về sức khỏe

7.2.5. Kỹ thuật giao tiếp

7.3. Tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc tim mạch

7.4. Tư vấn hoạt động thể lực và hạn chế hành vi tĩnh tại

7.4.1. Các chiến lược và kỹ thuật tư vấn

7.5. Tập luyện thể lực

7.6. Quản lý dinh dưỡng và thành phần cơ thể

7.6.1. Khuyến khích chế độ ăn lành mạnh

7.6.2. Ngừng sử dụng rượu bia

7.6.3. Tư vấn dinh dưỡng

7.6.4. Đánh giá thành phần cơ thể

7.6.5. Chiến lược quản lý béo phì

7.6.6. Chiến lược quản lý tình trạng giảm khối cơ

7.6.7. Béo phì thiểu cơ

7.7. Cai thuốc lá

7.7.1. Ý nghĩa của việc cai thuốc lá đối với sức khỏe tim mạch

7.7.2. Đánh giá tình trạng hút thuốc và mức độ sẵn sàng cai thuốc

7.7.3. Các can thiệp hành vi

7.7.4. Can thiệp bằng thuốc

7.7.5. Các buổi tái khám theo dõi

7.8. Can thiệp tâm lý - xã hội

7.9. Tư vấn tình dục

7.10. Quản lý hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc liên quan đến nguy cơ tim mạch

7.11. Tư vấn về các yếu tố nguy cơ tim mạch từ môi trường

7.12. Các can thiệp thúc đẩy quá trình trở lại làm việc

8. Chăm sóc sức khỏe từ xa, y học từ xa và y tế di động trong phục hồi chức năng tim mạch

8.1. Khám tư vấn từ xa và theo dõi từ xa

8.2. Ứng dụng y tế di động và thiết bị đeo

8.2.1. Hệ thống ghi nhận đa thông số trên điện thoại thông minh trong phục hồi chức năng tim mạch

8.2.2. Ứng dụng điện thoại thông minh để tự theo dõi trong phục hồi chức năng tim mạch

8.2.3. Ứng dụng các phương pháp trí tuệ nhân tạo trong phục hồi chức năng tim mạch

8.3. Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng

8.4. Thiết bị và cảm biến cấy ghép

8.4.1. Theo dõi từ xa thiết bị điện tử tim cấy ghép

8.4.2. Theo dõi suy tim qua thiết bị điện tử tim cấy ghép

8.4.3. Thiết bị hỗ trợ thất trái

8.4.4. Theo dõi áp lực động mạch phổi

9. Triển khai phục hồi chức năng tim mạch

9.1. Các mô hình triển khai phục hồi chức năng tim mạch

9.1.1. Phục hồi chức năng tim mạch tại trung tâm

9.1.2. Phục hồi chức năng tim mạch tại nhà

9.1.3. Phục hồi chức năng tim mạch từ xa

9.1.4. Phục hồi chức năng tim mạch tại nhà không có hỗ trợ kỹ thuật số

9.1.5. Phục hồi chức năng tim mạch từ xa kết hợp (mô hình lai)

9.2. Tiêu chí lựa chọn mô hình triển khai phục hồi chức năng tim mạch

9.2.1. Phục hồi chức năng nội trú so với ngoại trú tại trung tâm

9.2.2. Phục hồi chức năng tim mạch tại trung tâm so với phục hồi chức năng tim mạch từ xa

10. Nâng cao mức độ tham gia phục hồi chức năng tim mạch

10.1. Tăng cường khả năng tiếp cận

10.2. Nâng cao tỷ lệ đăng ký tham gia

10.3. Tuân thủ can thiệp

10.4. Các nhóm dân số chưa được đại diện thỏa đáng trong phục hồi chức năng tim mạch

11. Yếu tố giới tính, chủng tộc và độ tuổi trong phục hồi chức năng tim mạch

11.1. Sự khác biệt theo giới tính và chủng tộc trong khả năng tiếp cận, tham gia, tuân thủ và hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch

11.1.2. Điểm tương đồng và khác biệt theo giới tính trong phục hồi chức năng tim mạch

11.1.3. Điểm tương đồng và khác biệt theo chủng tộc trong phục hồi chức năng tim mạch

11.2. Khác biệt theo độ tuổi trong tiếp cận, tham gia, tuân thủ và hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch

11.2.1. Tiếp cận và tham gia

11.2.2. Mức độ tuân thủ

11.2.3. Hiệu quả can thiệp

11.3. Cá nhân hóa phục hồi chức năng tim mạch theo đặc điểm giới tính

11.4. Cá nhân hóa phục hồi chức năng tim mạch theo nhóm tuổi

12. Góc nhìn của người bệnh về quản lý dài hạn sau phục hồi chức năng tim mạch

13. Thông điệp chính

14. Khoảng trống bằng chứng

15. Bảng bằng chứng

16. Tuyên bố về tính sẵn có của dữ liệu

17. Thông tin tác giả

18. Phụ lục

19. Tài liệu tham khảo

Các bảng khuyến cáo

Bảng khuyến cáo 1 — Khuyến cáo về các thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo

Bảng khuyến cáo 2 — Khuyến cáo về thiết lập mục tiêu và lượng giá kết quả

Bảng khuyến cáo 3 — Khuyến cáo về thời điểm bắt đầu sớm và tính an toàn của phục hồi chức năng tim mạch

Bảng khuyến cáo 4 — Khuyến cáo về chỉ định phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp và mạn

Bảng khuyến cáo 5 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân suy tim

Bảng khuyến cáo 6 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh van tim

Bảng khuyến cáo 7 — Khuyến cáo về chỉ định ở người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh

Bảng khuyến cáo 8 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ

Bảng khuyến cáo 9 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân có thiết bị điện tử tim cấy ghép

Bảng khuyến cáo 10 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim

Bảng khuyến cáo 11 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân ung thư

Bảng khuyến cáo 12 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc

Bảng khuyến cáo 13 — Khuyến cáo về tiêu chuẩn chất lượng trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng khuyến cáo 14 — Khuyến cáo về tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe

Bảng khuyến cáo 15 — Khuyến cáo về tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc tim mạch

Bảng khuyến cáo 16 — Khuyến cáo về tư vấn hoạt động thể lực và hành vi tĩnh tại

Bảng khuyến cáo 17 — Khuyến cáo về tập luyện thể lực

Bảng khuyến cáo 18 — Khuyến cáo về quản lý dinh dưỡng và thành phần cơ thể

Bảng khuyến cáo 19 — Khuyến cáo về cai thuốc lá

Bảng khuyến cáo 20 — Khuyến cáo về quản lý tâm lý - xã hội

Bảng khuyến cáo 21 — Khuyến cáo về tư vấn tình dục

Bảng khuyến cáo 22 — Khuyến cáo về quản lý hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc trong quá trình phục hồi chức năng tim mạch

Bảng khuyến cáo 23 — Khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ tim mạch từ môi trường

Bảng khuyến cáo 24 — Khuyến cáo về các can thiệp thúc đẩy quay trở lại làm việc

Bảng khuyến cáo 25 — Khuyến cáo về khám tư vấn và theo dõi từ xa

Bảng khuyến cáo 26 — Khuyến cáo về các ứng dụng y tế và thiết bị đeo

Bảng khuyến cáo 27 — Khuyến cáo về các hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng

Bảng khuyến cáo 28 — Khuyến cáo về các thiết bị và cảm biến cấy ghép

Bảng khuyến cáo 29 — Khuyến cáo về triển khai phục hồi chức năng tim mạch

Bảng khuyến cáo 30 — Khuyến cáo về việc nâng cao mức độ tham gia phục hồi chức năng tim mạch

Danh mục bảng

Bảng 1 Phân hạng khuyến cáo

Bảng 2 Mức độ bằng chứng — điều trị và phòng ngừa

Bảng 3 Mức độ bằng chứng — các xét nghiệm chẩn đoán và mô hình dự đoán

Bảng 4 Các tình trạng lâm sàng cần được xem là chống chỉ định đối với nghiệm pháp gắng sức và/hoặc tập luyện thể lực, hoặc làm tăng nguy cơ khi tập luyện

Bảng 5 Ma trận khuyến cáo và bằng chứng đối với các chỉ định và kết quả can thiệp của phục hồi chức năng tim mạch

Bảng 6 Tác động của điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo đối với các bệnh lý thường gặp trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng 7 Định nghĩa về hoạt động thể lực, tập thể dục và hành vi tĩnh tại

Bảng 8 Đơn tập luyện thể lực chung cho hội chứng vành cấp, hội chứng vành mạn và suy tim mạn

Bảng 9 Các phương thức tập luyện nhằm vào các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau hoặc hoạt động chức năng trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng 10 Thông điệp chính và thực hành tối ưu nhằm thúc đẩy tư vấn dinh dưỡng hiệu quả trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng 11 Thuật ngữ và phương thức triển khai các chương trình phục hồi chức năng tim mạch từ xa

Bảng 12 Những thách thức và rào cản đối với việc ứng dụng y tế từ xa và y tế di động trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng 13 Đề xuất các hành động nhằm giảm thiểu bất bình đẳng trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng 14 Khoảng trống bằng chứng

Danh mục hình

Hình 1 Các giai đoạn phục hồi chức năng tim mạch xuyên suốt quá trình chăm sóc liên tục

Hình 2 Hình minh họa trung tâm

Hình 3 Điều chỉnh chương trình phục hồi chức năng tim mạch phù hợp với mục tiêu, nhu cầu và kỳ vọng của người bệnh thông qua giao tiếp và thiết lập mục tiêu phối hợp

Hình 4 Mục tiêu tối ưu của phục hồi chức năng tim mạch là cải thiện đồng thời cả kết quả lâm sàng lẫn các kết quả do bệnh nhân báo cáo

Hình 5 Ứng dụng Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe (ICF) trong bệnh tim: hình minh họa sử dụng các danh mục ICF chọn lọc

Hình 6 Lợi ích của phục hồi chức năng tim mạch theo từng chỉ định khác nhau

Hình 7 Sinh lý bệnh của khó thở khi gắng sức trong rối loạn chức năng thất trái: các thành phần trung ương, ngoại biên và các can thiệp dựa trên bằng chứng

Hình 8 Các yếu tố cấu thành đánh giá ban đầu toàn diện nhằm xây dựng kế hoạch điều trị cá nhân hóa trong phục hồi chức năng tim mạch

Hình 9 Phương pháp phản hồi nhắc lại (Teach-Back) trong giáo dục phục hồi chức năng tim mạch

Hình 10 Khung điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo trong quá trình phục hồi chức năng tim mạch

Hình 11 Khuyến cáo về hoạt động thể lực và hành vi tĩnh tại

Hình 12 Tiếp cận thực tế trong việc cá nhân hóa đơn tập luyện thể lực

Hình 13 Xác định cường độ tập luyện trong phục hồi chức năng tim mạch

Hình 14 Giáo dục về chế độ dinh dưỡng nạp vào

Hình 15 Ma trận các bất thường về thành phần cơ thể và hạn chế của chỉ số khối cơ thể

Hình 16 Các chiến lược tối ưu hóa thành phần cơ thể trong phục hồi chức năng tim mạch

Hình 17 Cai thuốc lá toàn diện trong phục hồi chức năng tim mạch

Hình 18 Các lựa chọn quản lý tâm lý - xã hội trong phục hồi chức năng tim mạch

Hình 19 Rối loạn chức năng tình dục trong bệnh lý tim mạch: các yếu tố nguy cơ chung, tư vấn tình dục và kết quả can thiệp

Hình 20 Quản lý hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc trong phục hồi chức năng tim mạch

Hình 21 Ứng dụng và lợi ích của y học từ xa nhằm đạt được kết quả phục hồi chức năng tim mạch tốt hơn

Hình 22 Các mô hình triển khai phục hồi chức năng tim mạch

Hình 23 Các rào cản trong tiếp cận phục hồi chức năng tim mạch và các giải pháp hành động

Từ viết tắt và các ký hiệu viết tắt

1RM: Mức tạ tối đa nâng được một lần (One-repetition maximum)
10RM: Mức tạ tối đa nâng được 10 lần (10-repetition maximum)
6MWD: Quãng đường đi bộ 6 phút (6-minute walking distance)
6MWT: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6-minute walk test)
ACHD: Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn (Adult congenital heart disease)
ACP: Kế hoạch chăm sóc trước (Advance care planning)
ACS: Hội chứng vành cấp (Acute coronary syndrome)
AF: Rung nhĩ (Atrial fibrillation)
AI: Trí tuệ nhân tạo (Artificial intelligence)
ALCAPA: Động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi (Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery)
ARCAPA: Động mạch vành phải xuất phát bất thường từ động mạch phổi (Anomalous right coronary artery from the pulmonary artery)
BAV: Van động mạch chủ hai mảnh (Bicuspid aortic valve)
BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
BP: Huyết áp (Blood pressure)
b.p.m.: Nhịp mỗi phút (Beats per minute)
CABG: Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (Coronary artery bypass graft)
CAD: Bệnh động mạch vành (Coronary artery disease)
CBT: Liệu pháp nhận thức - hành vi (Cognitive behavioural therapy)
CCS: Hội chứng vành mạn (Chronic coronary syndromes)
CDI-SF: Bảng kiểm mức độ căng thẳng tâm lý do bệnh tim dạng rút gọn (Cardiac distress inventory short form)
CES-D: Thang đo trầm cảm của Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ học (Center for Epidemiological Studies Depression Scale)
CHD: Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Coronary heart disease)
CI: Khoảng tin cậy (Confidence interval)
CID: Các bệnh viêm mạn tính (Chronic inflammatory diseases)
CIED: Thiết bị điện tử tim cấy ghép (Cardiac implantable electronic device)
CKD: Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease)
COM-B: Mô hình thay đổi hành vi dựa trên Năng lực, Cơ hội và Động lực (Capability, opportunity, and motivation model of behaviour change)
COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease)
CopenHeartRFA: Thử nghiệm triệt đốt bằng sóng có tần số radio trên bệnh nhân rung nhĩ tại Copenhagen (Copenhagen Heart radiofrequency ablation trial)
CORE: Phục hồi chức năng tim mạch - ung bướu (Cardio-oncology rehabilitation)
COVID-19: Bệnh do virus corona (Coronavirus disease)
CPET: Nghiệm pháp gắng sức tim phổi (Cardiopulmonary exercise testing)
CR: Phục hồi chức năng tim mạch (Cardiac rehabilitation)
CRT: Liệu pháp tái đồng bộ tim (Cardiac resynchronization therapy)
CRT-D/P: Liệu pháp tái đồng bộ tim kèm máy phá rung/máy tạo nhịp (Cardiac resynchronization therapy and defibrillator/pacemaker)
CTR: Phục hồi chức năng tim mạch từ xa (Cardiac telerehabilitation)
CTRCD: Rối loạn chức năng tim mạch liên quan đến điều trị ung thư (Cancer treatment-related cardiovascular dysfunction)
CTR-CVT: Độc tính tim mạch liên quan đến điều trị ung thư (Cancer therapy-related cardiovascular toxicity)
CV: Tim mạch (Cardiovascular)
CVD: Bệnh lý tim mạch (Cardiovascular disease)
EACH: Liên minh Sức khỏe Tim mạch Châu Âu (European Alliance for Cardiovascular Health)
EAPC: Hiệp hội Dự phòng Tim mạch Châu Âu (European Association of Preventive Cardiology)
EASO: Hiệp hội Nghiên cứu Béo phì Châu Âu (European Association for the Study of Obesity)
ECG: Điện tâm đồ (Electrocardiogram)
EHRA: Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu (European Heart Rhythm Association)
ESC: Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology)
ESPEN: Hội Dinh dưỡng Lâm sàng và Chuyển hóa Châu Âu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)
EURASPIRE V: Chương trình Hành động của Châu Âu về Phòng ngừa Thứ phát và Tiên phát Thông qua Can thiệp nhằm Giảm thiểu Biến cố V (European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events)
EXPERT: Công cụ Kê đơn Tập luyện trong Thực hành Thường quy và Phục hồi Chức năng (Exercise Prescription in Everyday Practice and Rehabilitative Training tool)
FITT-VP: Tần suất, cường độ, thời gian, loại hình, khối lượng và sự tăng tiến (Frequency, intensity, time, type, volume, and progression)
GAD-7: Thang đánh giá rối loạn lo âu lan tỏa 7 mục (Generalized Anxiety Disorder Assessment)
GLP-1 RA: Đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (Glucagon-like peptide receptor agonist)
HADS: Thang đánh giá lo âu và trầm cảm tại bệnh viện (Hospital Anxiety and Depression Scale)
HbA1c: Hemoglobin glycat hóa (Glycated haemoglobin)
HDL-C: Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (High-density lipoprotein cholesterol)
HF: Suy tim (Heart failure)
HFA-ICOS: Hiệp hội Suy tim và Hội Tim mạch - Ung bướu Quốc tế (Heart Failure Association and the International Cardio-Oncology Society)
HFpEF: Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (Heart failure with preserved ejection fraction)
HFrEF: Suy tim phân suất tống máu giảm (Heart failure with reduced ejection fraction)
HIIT: Tập luyện ngắt quãng cường độ cao (High-intensity interval training)
HI-RT: Tập kháng trở cường độ cao (High-intensity resistance training)
HR: Tỷ số nguy cơ (Hazard ratio)
HRpeak: Nhịp tim đỉnh (Peak heart rate)
HRQoL: Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health-related quality of life)
HRrest: Nhịp tim khi nghỉ (Resting heart rate)
HRR: Nhịp tim dự trữ (Heart rate reserve)
HRT: Liệu pháp hormone thay thế (Hormone replacement therapy)
HTx: Ghép tim (Heart transplantation)
ICD: Máy phá rung tim cấy ghép (Implantable cardioverter defibrillator)
ICF: Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe (International Classification of Functioning, Disability and Health)
ICM: Thiết bị theo dõi tim cấy ghép (Implantable cardiac monitor)
INOCA: Thiếu máu cơ tim không do tắc nghẽn động mạch vành (Ischaemia with non-obstructive coronary arteries)
KCCQ: Bảng câu hỏi bệnh cơ tim của Kansas City (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire)
LAD: Động mạch liên thất trước (Left anterior descending artery)
LDL-C: Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (Low-density lipoprotein cholesterol)
LMCA: Thân chung động mạch vành trái (Left main coronary artery)
LV: Thất trái (Left ventricular)
LVAD: Thiết bị hỗ trợ thất trái (Left ventricular assist device)
MACE: Biến cố tim mạch bất lợi chính (Major adverse cardiovascular event)
MCID: Mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (Minimal clinically important difference)
MD: Chênh lệch trung bình (Mean difference)
MET: Đương lượng chuyển hóa (Metabolic equivalent)
mHealth: Y tế di động (Mobile health)
MI: Nhồi máu cơ tim (Myocardial infarction)
MINOCA: Nhồi máu cơ tim không do tắc nghẽn động mạch vành (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries)
MLHFQ: Bảng câu hỏi sống chung với suy tim Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire)
MNA: Thang đánh giá dinh dưỡng dạng rút gọn (Mini Nutritional Assessment)
MNA-SF: Thang đánh giá dinh dưỡng rút gọn ngắn (Mini Nutritional Assessment Short-Form)
MONITOR-HF: Thử nghiệm theo dõi huyết động từ xa áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân suy tim mạn (Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure trial)
NYHA: Phân độ chức năng theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association)
OMNI-RES: Thang đo mức độ gắng sức khi tập kháng trở OMNI (OMNI Resistance Exertion Scale)
OR: Tỷ số chênh (Odds ratio)
OSAS: Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive sleep apnoea syndrome)
PAD: Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral arterial disease)
PCI: Can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous coronary intervention)
PHQ: Bảng câu hỏi sức khỏe người bệnh (Patient Health Questionnaire)
PRE: Trải nghiệm do bệnh nhân báo cáo (Patient-reported experience)
PREM: Thang đo trải nghiệm do bệnh nhân báo cáo (Patient-reported experience measure)
PRO: Kết quả do bệnh nhân báo cáo (Patient-reported outcome)
PROM: Thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo (Patient-reported outcome measure)
QALY: Năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (Quality-adjusted life year)
RCA: Động mạch vành phải (Right coronary artery)
RCT: Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trial)
REBOOT: Thử nghiệm điều trị bằng thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim không có giảm phân suất tống máu (Treatment with Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction trial)
REHAB-HF: Thử nghiệm liệu pháp phục hồi chức năng ở bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp (Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients trial)
RPE: Đánh giá mức độ gắng sức cảm nhận (Rating of perceived exertion)
RR: Nguy cơ tương đối (Relative risk)
SAE: Biến cố bất lợi nghiêm trọng (Serious adverse event)
SARC-F: Bộ câu hỏi sàng lọc Sức cơ, Hỗ trợ đi lại, Đứng dậy từ ghế, Leo cầu thang và Ngã (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs, and Falls questionnaire)
SAVR: Phẫu thuật thay van động mạch chủ (Surgical aortic valve replacement)
SCAD: Bóc tách động mạch vành tự phát (Spontaneous coronary artery dissection)
SCORE: Hệ thống đánh giá nguy cơ mạch vành (Systematic COronary Risk Evaluation)
SCORE2: Hệ thống đánh giá nguy cơ mạch vành 2 (Systematic COronary Risk Evaluation2)
SCORE2-OP: Hệ thống đánh giá nguy cơ mạch vành 2 ở người cao tuổi (Systematic COronary Risk Evaluation2-Older Persons)
SELECT: Thử nghiệm tác động của Semaglutide lên bệnh tim và đột quỵ ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (Semaglutide Effects on Heart Disease and Stroke in Patients With Overweight or Obesity trial)
SMS: Dịch vụ tin nhắn ngắn (Short message service)
SPPB: Bộ công cụ đánh giá thể chất ngắn (Short Physical Performance Battery)
SSRI: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (Selective serotonin reuptake inhibitor)
STEEER-AF: Phòng ngừa đột quỵ và liệu pháp kiểm soát nhịp: đánh giá một chương trình giáo dục của ESC trong thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm ở bệnh nhân rung nhĩ (Stroke prevention and rhythm control therapy: evaluation of an educational programme of the ESC in a cluster-randomised trial in patients with atrial fibrillation)
STRONG-HF: Tính an toàn, khả năng dung nạp và hiệu quả của việc tối ưu hóa nhanh chóng các liệu pháp điều trị suy tim với sự hỗ trợ của xét nghiệm NT-proBNP (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies trial)
TAVI: Thay van động mạch chủ qua ống thông (Transcatheter aortic valve implantation)
VE: Thông khí phút (Ventilation)
VO2: Thể tích oxy tiêu thụ (Oxygen uptake)
VO2peak: Thể tích oxy tiêu thụ đỉnh (Peak oxygen uptake)
VT 1/2: Ngưỡng thông khí 1/2 (Ventilatory threshold 1/2)
W: Oát (Watt)
WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
WHO-FC: Phân loại chức năng theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization Functional Classification)
Wpeak: Công suất đạp xe đỉnh (Cycling power output)

1. Lời mở đầu

Các hướng dẫn lâm sàng tổng hợp và tóm tắt những bằng chứng hiện có nhằm hỗ trợ các nhân viên y tế đề xuất phương pháp chẩn đoán hoặc điều trị tối ưu nhất cho từng bệnh nhân cụ thể dựa trên bệnh cảnh lâm sàng. Hướng dẫn của ESC được biên soạn dành cho nhân viên y tế nhưng không thay thế trách nhiệm của cá nhân bác sĩ trong việc đưa ra các quyết định chuẩn xác và phù hợp dựa trên tình trạng bệnh lý của từng cá nhân, đồng thời có sự tham vấn của người bệnh hoặc người chăm sóc khi cần thiết. Ngoài ra, việc đối chiếu các luật định, quy định hiện hành về thuốc và trang thiết bị y tế tại từng quốc gia ở thời điểm kê đơn, cũng như tuân thủ đạo đức nghề nghiệp là trách nhiệm của người hành nghề y tế.

Hướng dẫn của ESC thể hiện quan điểm chính thức của hiệp hội về một chủ đề cụ thể. Các chủ đề hướng dẫn được lựa chọn cập nhật sau khi Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (CPG) của ESC hoàn tất quá trình rà soát định kỳ hàng năm các bằng chứng mới. Các chính sách và quy trình xây dựng, ban hành Hướng dẫn của ESC được công khai trên cổng thông tin điện tử của ESC (ESC Guidelines).

Tiểu ban soạn thảo này do ESC chỉ định, quy tụ các chuyên gia trực tiếp tham gia chăm sóc bệnh nhân mắc các bệnh lý liên quan, đại diện người bệnh cùng các nhà phương pháp luận. Quy trình lựa chọn được tiến hành thông qua việc kêu gọi rộng rãi các tác giả, hướng tới cơ cấu thành viên đa dạng từ khắp khu vực thuộc ESC và các phân hội chuyên khoa liên quan, đảm bảo tính đa dạng và hòa nhập.

Tiểu ban soạn thảo hướng dẫn chịu trách nhiệm phản biện và đánh giá nghiêm ngặt các tài liệu y văn đã xuất bản về những phương pháp chẩn đoán và điều trị, bao gồm cả việc ước lượng tỷ lệ nguy cơ – lợi ích. Các khuyến cáo được đúc kết từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn cùng các bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp có liên quan khi sẵn có. Trong trường hợp nảy sinh tranh luận hoặc dữ liệu chưa rõ ràng, các đợt tìm kiếm y văn mang tính hệ thống sẽ được triển khai nhằm đảm bảo không bỏ sót các nghiên cứu cốt lõi. Đối với các khuyến cáo liên quan đến chẩn đoán và tiên lượng, các dạng bằng chứng bổ sung sẽ được xem xét, chẳng hạn như nghiên cứu về độ chính xác chẩn đoán hoặc các nghiên cứu xây dựng và thẩm định mô hình tiên lượng. Trọng số của từng khuyến cáo và mức độ bằng chứng bổ trợ đều được lượng giá và chấm điểm dựa trên những tiêu chí xác định từ trước. Các tiêu chuẩn phân loại độ mạnh của khuyến cáo được trình bày tại Bảng 1. Một hệ thống mới để phân loại mức độ bằng chứng cho Hướng dẫn của ESC đã được công bố^1,2 và lần đầu tiên áp dụng trong các Hướng dẫn năm 2026. Đối với can thiệp điều trị và phòng ngừa, hệ thống này đánh giá dựa trên loại hình nghiên cứu, số lượng nghiên cứu củng cố cho khuyến cáo, độ mạnh thống kê, khả năng hạn chế tối đa các yếu tố ngẫu nhiên và việc loại bỏ các nguồn sai số hệ thống lớn (Bảng 2). Một hệ thống xếp hạng riêng biệt dành cho các thăm dò chẩn đoán và mô hình dự đoán cũng được xây dựng và mô tả chi tiết tại Bảng 3.

Các thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo (PROMs) và thang đo trải nghiệm do bệnh nhân báo cáo (PREMs) cũng được phân tích kỹ lưỡng bất cứ khi nào có dữ liệu, đóng vai trò làm nền tảng cho các khuyến cáo và thảo luận chuyên sâu trong tài liệu hướng dẫn này.

Các bảng bằng chứng tổng hợp thông tin quan trọng từ những nghiên cứu liên quan được thiết lập nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành khuyến cáo, nâng cao khả năng tiếp thu sau khi xuất bản và đảm bảo tính minh bạch tối đa trong toàn bộ quy trình biên soạn. Những bảng này được ấn hành tại một phần riêng trong Hướng dẫn ESC và có liên kết đối chiếu với các bảng khuyến cáo cụ thể.

Sau quá trình trao đổi, thảo luận lặp lại nhiều lần, Tiểu ban soạn thảo sẽ bỏ phiếu vòng đầu tiên cho tất cả các khuyến cáo trước khi bước vào các vòng phản biện. Vòng bỏ phiếu thứ hai được tiến hành sau khi hoàn tất vòng phản biện và chỉnh sửa cuối cùng. Quy trình bỏ phiếu của Tiểu ban soạn thảo tuân thủ chặt chẽ các quy định của ESC: để đạt túc số pháp lý, cần có tối thiểu 2/3 tổng số thành viên Tiểu ban tham gia bỏ phiếu (đồng ý hoặc không đồng ý); để được phê duyệt chính thức, mỗi khuyến cáo phải đạt tỷ lệ tán thành tối thiểu 75%, không tính phiếu trắng. Tùy thuộc vào bản kê khai quyền lợi liên quan, các giới hạn về quyền bỏ phiếu và quyền tham gia thảo luận của từng thành viên sẽ được áp dụng khi cần thiết.

Nhóm tác giả và ban phản biện phải hoàn thành đầy đủ các biểu mẫu kê khai quyền lợi liên quan đến bất kỳ mối quan hệ nào có thể cấu thành xung đột lợi ích thực tế hoặc tiềm tàng. Các bản kê khai này được giám sát theo quy định của ESC (công khai tại www.escardio.org/doi) và được tổng hợp thành một báo cáo xuất bản trong tài liệu bổ sung kèm theo hướng dẫn. Nguồn kinh phí xây dựng Hướng dẫn ESC hoàn toàn do ESC chi trả, tuyệt đối không có sự can thiệp hay tài trợ từ ngành công nghiệp y tế.

Ủy ban CPG giám sát, điều phối công tác chuẩn bị và phê duyệt việc phát hành các hướng dẫn mới. Song song với việc thẩm định của Ủy ban CPG, các bản thảo Hướng dẫn của ESC phải trải qua nhiều vòng bình duyệt ngang hàng mù đôi trên nền tảng trực tuyến chuyên dụng. Hội đồng bình duyệt gồm hơn 70 chuyên gia đầu ngành, bao gồm đại diện từ các Hội Tim mạch Quốc gia thuộc ESC và các phân hội chuyên khoa liên quan. Các chuyên gia phản biện sẽ đưa ra đánh giá, nhận xét chi tiết về nội dung và phân loại ý kiến thành mức độ chính hoặc phụ. Tiểu ban soạn thảo có nghĩa vụ xem xét tất cả các bình luận và bắt buộc phải giải trình trực tuyến đối với toàn bộ các góp ý chính. Các ý kiến phản biện là cơ sở để chỉnh lý văn bản qua từng vòng. Sau vòng rà soát sau cùng và kết quả bỏ phiếu vòng hai của Tiểu ban, các thành viên Tiểu ban soạn thảo cùng Ủy ban CPG sẽ chính thức thông qua tài liệu hoàn thiện để đăng tải trên tạp chí European Heart Journal.

Trừ khi có chú thích khác, thuật ngữ "giới tính" trong Hướng dẫn ESC được hiểu là đặc điểm sinh học nam hoặc nữ, được xác định bởi hệ gen, nội tiết tố và cơ quan sinh dục. Hướng dẫn này có thể đề cập đến việc sử dụng thuốc ngoài chỉ định đã phê duyệt nếu có đủ bằng chứng khoa học cho thấy biện pháp này phù hợp về mặt y khoa đối với bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Dẫu vậy, quyết định sử dụng thuốc ngoài chỉ định phải do chính nhân viên y tế chịu trách nhiệm đưa ra, dựa trên sự cân nhắc kỹ lưỡng về đạo đức hành nghề y, hoàn cảnh cá nhân của người bệnh, sự đồng thuận của người bệnh và các quy định pháp luật y tế tại quốc gia sở tại.

Bảng 1 Phân hạng khuyến cáo

Phân hạng khuyến cáo	Định nghĩa	Cách diễn đạt chuẩn
I	Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận chung cho thấy phương pháp điều trị hoặc thủ thuật mang lại lợi ích, hữu ích và hiệu quả.	"được khuyến cáo" hoặc "được chỉ định"
II	Các bằng chứng còn mâu thuẫn và/hoặc có sự bất đồng quan điểm về tính hữu ích/hiệu quả của phương pháp điều trị hoặc thủ thuật.
IIa	Trọng số của các bằng chứng/ý kiến nghiêng về tính hữu ích/hiệu quả.	"nên được xem xét"
IIb	Tính hữu ích/hiệu quả chưa được xác lập vững chắc bởi các bằng chứng/ý kiến.	"có thể được xem xét"
III	Bằng chứng hoặc sự đồng thuận chung cho thấy phương pháp điều trị hoặc thủ thuật không hữu ích/không hiệu quả, và trong một số trường hợp có thể gây hại.	"không được khuyến cáo"

Bảng 2 Mức độ bằng chứng — điều trị và phòng ngừa

Mức độ bằng chứng	Định nghĩa
A	Bằng chứng thuyết phục, thường thu được từ ít nhất hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đủ độ mạnh thống kê (power)^a, không có sai số hệ thống lớn, với bằng chứng rõ ràng loại trừ yếu tố ngẫu nhiên khi phân tích gộp (ví dụ: P < 0,005 về tính vượt trội).^b
B1	Bằng chứng gợi ý từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đủ độ mạnh thống kê, không có sai số hệ thống lớn, hoặc từ phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng như vậy, với một số bằng chứng loại trừ yếu tố ngẫu nhiên (ví dụ: P < 0,05 về tính vượt trội).^c
B2	Bằng chứng giới hạn từ ít nhất hai nghiên cứu không ngẫu nhiên đủ độ mạnh thống kê có kiểm soát chặt chẽ các nguồn sai số hệ thống lớn và có bằng chứng rõ ràng loại trừ yếu tố ngẫu nhiên (ví dụ: P < 0,005 về tính vượt trội),^b hoặc từ phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cỡ mẫu nhỏ, thiếu độ mạnh thống kê nhưng có bằng chứng loại trừ yếu tố ngẫu nhiên (ví dụ: P < 0,05 về tính vượt trội).^c
C	Bằng chứng sơ bộ từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên không kiểm soát chặt chẽ các nguồn sai số hệ thống lớn, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đơn lẻ cỡ mẫu nhỏ thiếu độ mạnh thống kê, hoặc sự đồng thuận của chuyên gia.

^a Trong trường hợp ngoại lệ, mức độ bằng chứng A có thể được xem xét nếu: (i) có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đơn lẻ quy mô rất lớn đem lại bằng chứng thuyết phục trên phổ bệnh nhân rộng và đã được đa số các nhà thực hành lâm sàng công nhận rộng rãi; hoặc (ii) hiệu quả can thiệp là hoàn toàn hiển nhiên trên lâm sàng; trong cả hai tình huống, cần có trên 90% số thành viên Tiểu ban soạn thảo bỏ phiếu chấp thuận mức độ bằng chứng A.
^b Các nghiên cứu riêng lẻ không nhất thiết phải đưa ra bằng chứng rõ ràng loại trừ yếu tố ngẫu nhiên (ví dụ: giá trị P < 0,005 về tính vượt trội) nếu phân tích gộp từ các nghiên cứu này cung cấp được bằng chứng đó.
^c Các nghiên cứu riêng lẻ không nhất thiết phải đưa ra một số bằng chứng loại trừ yếu tố ngẫu nhiên (ví dụ: giá trị P < 0,05 về tính vượt trội) nếu phân tích gộp từ các nghiên cứu này cung cấp được bằng chứng đó.

Bảng 3 Mức độ bằng chứng — các xét nghiệm chẩn đoán và mô hình dự đoán

Mức độ bằng chứng	Xét nghiệm chẩn đoán	Mô hình dự đoán (bao gồm các mô hình chẩn đoán và tiên lượng)
A	Bằng chứng thuyết phục về năng lực chẩn đoán thỏa đáng từ ít nhất hai nghiên cứu chất lượng cao.	Bằng chứng thuyết phục về năng lực dự đoán thỏa đáng từ ít nhất một nghiên cứu xây dựng mô hình chất lượng cao và từ hai nghiên cứu thẩm định bên ngoài trở lên có chất lượng tối thiểu ở mức trung bình.
B	Bằng chứng gợi ý về năng lực chẩn đoán thỏa đáng từ một nghiên cứu chất lượng cao đơn lẻ hoặc ít nhất hai nghiên cứu chất lượng trung bình.	Bằng chứng gợi ý về năng lực dự đoán thỏa đáng từ một hoặc nhiều nghiên cứu xây dựng mô hình và một hoặc nhiều nghiên cứu thẩm định bên ngoài có chất lượng tối thiểu ở mức trung bình.
C	Bằng chứng sơ bộ về năng lực chẩn đoán thỏa đáng từ một nghiên cứu chất lượng trung bình đơn lẻ, bất kỳ số lượng nghiên cứu chất lượng thấp nào, hoặc sự đồng thuận của chuyên gia.	Bằng chứng sơ bộ về năng lực dự đoán thỏa đáng từ một nghiên cứu xây dựng mô hình có chất lượng tối thiểu ở mức trung bình nhưng không có thẩm định bên ngoài hoặc chỉ được thẩm định trong một nghiên cứu chất lượng thấp, hoặc một nghiên cứu xây dựng mô hình chất lượng thấp (bất kể kết quả thẩm định bên ngoài).

2. Đặt vấn đề

2.1. Tìm kiếm giải pháp cho những thách thức của quá trình chuyển dịch nhân khẩu học

Tại Châu Âu, bệnh lý tim mạch (CVD) và ung thư tiếp tục là những căn nguyên hàng đầu dẫn tới tử vong và tàn phế. Hàng năm, khu vực này tổn thất trên 60 triệu năm sống tiềm tàng do các bệnh lý tim mạch gây ra.³ Nhờ những bước tiến vượt bậc trong các liệu pháp dự phòng và điều trị, tỷ lệ tử vong do cả hai nhóm bệnh lý này đã sụt giảm đáng kể.^4,5 Hệ quả là xã hội ngày càng già hóa, tỷ lệ người dân phải chung sống với các bệnh mạn tính gia tăng nhanh chóng tại hầu hết các khu vực thuộc Châu Âu, tạo nên áp lực nặng nề cho hệ thống y tế. Ngăn ngừa bệnh khởi phát, hạn chế bệnh tiến triển, giảm thiểu suy giảm chức năng, đồng thời thúc đẩy phúc lợi và sự công bằng trong y tế đang là những bài toán then chốt của nền y học hiện đại.⁶

Phục hồi chức năng là một tiến trình đa phương thức, mang tính hợp tác và lấy người bệnh làm trung tâm,⁷ đã được chứng minh giúp cải thiện kết quả sức khỏe và tiên lượng ở nhóm bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý mạn tính đa dạng, trong đó có tim mạch và ung thư.^8,9 Trước thực tế đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định phục hồi chức năng là chìa khóa cho sức khỏe trong thế kỷ 21 và là một hợp phần trọng yếu thuộc gói dịch vụ bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân.¹⁰ Lời kêu gọi hành động "Phục hồi chức năng 2030" (Rehabilitation 2030: A Call for Action) của WHO đặt mục tiêu nâng cao vị thế toàn cầu và thúc đẩy việc tích hợp phục hồi chức năng, bao gồm cả phục hồi chức năng tim mạch, vào các hệ thống y tế.¹¹

Liên minh Sức khỏe Tim mạch Châu Âu (EACH) nhấn mạnh vai trò thiết yếu của phục hồi chức năng tim mạch (CR) trong việc cải thiện kết quả sức khỏe tim mạch trên toàn Châu Âu.¹² Phục hồi chức năng tim mạch đã trở thành viên đá tảng trong quản lý toàn diện người bệnh tim mạch, đồng thời là một can thiệp mới nổi đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân ung thư đang trong hoặc sau quá trình điều trị gây độc cho tim.¹³ Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo triển khai CR nhằm thực thi tối ưu các biện pháp dự phòng, cải thiện chức năng thể chất và tâm thần, nâng cao chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) cũng như hàng loạt kết quả sức khỏe và lâm sàng quan trọng khác.^14–18 Nhận thức được tầm quan trọng này, ESC đã đưa các năng lực quản lý CR vào khung chương trình đào tạo cốt lõi, đồng thời xác định CR là chỉ số chất lượng cho công tác quản lý tối ưu các bệnh cảnh tim mạch như hội chứng vành cấp (ACS).^19–22

Là một dịch vụ y tế cốt lõi, CR cần được lồng ghép xuyên suốt qua mọi cấp độ chăm sóc: khởi đầu từ giai đoạn tiền phục hồi chức năng trước phẫu thuật (Phase 0), tiếp nối bằng phục hồi chức năng nội viện trong giai đoạn cấp (Phase I), duy trì thông qua phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp tại trung tâm hoặc tại nhà (Phase II), và kéo dài sang giai đoạn chăm sóc dài hạn nhằm nâng cao sức khỏe (Phase III). Dưới lăng kính của người bệnh, các giai đoạn này không hề tách biệt rời rạc mà là các mốc liên kết chặt chẽ trên một hành trình chăm sóc liên tục trong khuôn khổ quản lý bệnh mạn tính (Hình 1).^23,24 Các chương trình CR có giám sát thường được triển khai tập trung trong Giai đoạn II, đóng vai trò là một chiến lược dự phòng thứ phát có cấu trúc chặt chẽ.²⁵

Bất chấp các khuyến cáo rõ ràng dựa trên cơ sở bằng chứng xác thực, mức độ bao phủ và khả năng triển khai CR tại Châu Âu vẫn còn rất phân mảnh, tỷ lệ tham gia còn thấp, đặc biệt là ở đối tượng phụ nữ và người cao tuổi. Thêm vào đó, do chính sách chi trả bảo hiểm khác biệt giữa các quốc gia, khoảng 40% chương trình CR tại Châu Âu không nhận được hỗ trợ tài chính từ hệ thống an sinh xã hội. Tình trạng này buộc người bệnh phải tự chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí, thậm chí nhiều bệnh nhân hoàn toàn không có khả năng tiếp cận dịch vụ.^26–28

Sự bùng nổ của công nghệ kỹ thuật số và y tế từ xa đã mở ra những mô hình triển khai CR mới mẻ như phục hồi chức năng tim mạch từ xa (CTR), giúp tháo gỡ nhiều rào cản cố hữu của mô hình tập trung tại trung tâm truyền thống.^29,30 Ngoài ra, các chiến lược hành động thực tiễn nhằm hóa giải rào cản từ cấp độ hệ thống, nhân viên y tế, chương trình cho tới người bệnh tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình hiện cũng đã được định hình rõ ràng.^31,32

Trong một lĩnh vực vận động nhanh chóng và đầy triển vọng như vậy, việc công bố Hướng dẫn năm 2026 của ESC về phục hồi chức năng tim mạch – văn bản hướng dẫn chuyên biệt đầu tiên của ESC về lĩnh vực này – là một dấu mốc kịp thời, bổ khuyết và hoàn thiện những khuyến cáo hiện hành trong các hướng dẫn cùng các tài liệu khoa học đương đại khác của ESC.

Sơ đồ Tiến trình phục hồi chức năng tim mạch — **Hình 1** Các giai đoạn phục hồi chức năng tim mạch xuyên suốt quá trình chăm sóc liên tục.

2.2. Phạm vi và mục đích

Tài liệu này cung cấp chỉ dẫn toàn diện về các chỉ định của CR và quy trình quản lý người bệnh trong các chương trình CR Giai đoạn II. Hướng dẫn bao quát các khía cạnh trọng yếu như yêu cầu về cơ sở hạ tầng, cơ cấu nhân lực, các hợp phần cốt lõi, phương thức triển khai, thiết lập mục tiêu chăm sóc và lượng giá kết quả. Đối tượng áp dụng của các khuyến cáo là người trưởng thành mắc bệnh lý tim mạch và bệnh nhân ung thư đang tiếp nhận hoặc đang hồi phục sau các phác đồ điều trị gây độc cho tim, có hoặc không đi kèm các bệnh lý đồng mắc phổ biến được nêu tại Mục 5. Để bảo đảm tính cô đọng và tập trung, bệnh nhân đột quỵ não đơn thuần hoặc mắc bệnh mạch máu (như phình động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên [PAD]) không nằm trong phạm vi của tài liệu này. Việc phục hồi chức năng tim mạch và tập luyện thể lực cho các nhóm bệnh nhân nêu trên đã được quy định chi tiết trong Hướng dẫn năm 2024 của ESC về quản lý bệnh động mạch ngoại biên và bệnh động mạch chủ³³ cùng Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2024 của Hội Phẫu thuật Mạch máu Châu Âu (ESVS) về quản lý bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng và đau cách hồi.³⁴

Bản Hướng dẫn này tập trung giải quyết các câu hỏi then chốt sau:

Những quần thể bệnh nhân nào được hưởng lợi từ việc tham gia các chương trình CR?
Đội ngũ nhân viên y tế nào và các hợp phần cốt lõi nào cần có mặt trong các chương trình CR?
Những phương thức triển khai CR nào mang lại hiệu quả cao nhất?
Những tiêu chí kết quả nào có ý nghĩa nhất trong việc lượng giá hiệu quả của CR, thiết lập mục tiêu chăm sóc cùng người bệnh và bảo đảm chất lượng chương trình CR?
Những biện pháp can thiệp nào có thể cải thiện tỷ lệ đăng ký tham gia và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với CR?
Những khoảng trống bằng chứng khoa học chủ yếu hiện nay trong lĩnh vực CR là gì?

Thông qua việc giải quyết các câu hỏi này, Hướng dẫn hướng tới mục tiêu thúc đẩy triển khai CR, mở rộng phạm vi chi trả bảo hiểm trên khắp Châu Âu và tối ưu hóa quy trình quản lý dài hạn cho bệnh nhân tim mạch. Nhờ đó, tiên lượng, khả năng hoạt động chức năng, chất lượng cuộc sống và sự tái hòa nhập xã hội của người bệnh sẽ được nâng lên mức tối ưu. Xa hơn nữa, tài liệu phấn đấu bảo đảm công bằng y tế và cắt giảm chi phí y tế chung thông qua việc hỗ trợ xây dựng các dịch vụ CR chuẩn hóa, dễ tiếp cận và hiệu quả (xem Hình 2). Vì vậy, các bằng chứng khoa học được đúc kết ở đây cần được tận dụng làm cơ sở để vận động chính sách và cải tổ hệ thống y tế nhằm nhân rộng mô hình CR.

Sơ đồ trung tâm Phục hồi chức năng tim mạch — **Hình 2** Hình minh họa trung tâm Phục hồi chức năng: ACS, hội chứng vành cấp; CR, phục hồi chức năng tim mạch; CV, tim mạch; HF, suy tim; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; HTx, ghép tim; LVAD, thiết bị hỗ trợ thất trái.

2.3. Sự tham gia của các bên liên quan

Hướng dẫn này được xây dựng bởi một nhóm hợp tác đa ngành gồm các thành viên từ Diễn đàn Người bệnh ESC, các hiệp hội, nhóm công tác, hội đồng trực thuộc ESC cùng các chuyên gia quốc tế độc lập. Thành phần nhóm phản ánh bức tranh toàn diện của các lực lượng liên ngành và đa chuyên khoa tham gia vào chuỗi quy trình: chuyển tuyến chỉ định CR, tổ chức can thiệp và quản lý người bệnh sau phục hồi chức năng.

Bản Hướng dẫn này trước hết hướng đến các thành viên trong đội ngũ CR đa chuyên khoa. Đội ngũ này bao gồm bác sĩ tim mạch, bác sĩ chuyên khoa y học phục hồi và vật lý trị liệu, bác sĩ tâm thần, điều dưỡng chuyên khoa tim mạch, chuyên gia tập luyện (như chuyên viên vật lý trị liệu, nhà khoa học thể thao, chuyên gia sinh lý học thể dục), chuyên gia dinh dưỡng (chuyên viên dinh dưỡng tiết chế), chuyên gia tâm lý và nhân viên công tác xã hội. Bên cạnh đó, tài liệu cũng hướng tới các nhân viên y tế làm nhiệm vụ giới thiệu chuyển tuyến [như bác sĩ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên tim mạch, chuyên gia suy tim (HF) và bệnh tim bẩm sinh người lớn (ACHD), bác sĩ điện sinh lý học tim, chuyên gia sinh lý tim và chuyên gia tim mạch - ung bướu], các bác sĩ y học phục hồi và vật lý trị liệu, bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ nội khoa, bác sĩ lão khoa, bác sĩ thần kinh, chuyên gia dược lý lâm sàng, nhân viên công tác xã hội, bản thân bệnh nhân cùng gia đình họ, các nhà quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách.

Nhằm bảo đảm Hướng dẫn phản ánh chân thực góc nhìn của đối tượng thụ hưởng, hai đại diện bệnh nhân tim mạch từ Diễn đàn Người bệnh ESC đã được mời tham gia trực tiếp vào Tiểu ban soạn thảo. Những kỳ vọng, giá trị, nguyện vọng và trải nghiệm thực tế của người bệnh được tích hợp xuyên suốt quá trình biên soạn thông qua các cuộc thảo luận định kỳ và việc tham gia biểu quyết các nội dung. Thêm vào đó, các đại diện bệnh nhân đã đóng góp trực tiếp vào việc soạn thảo văn bản, chia sẻ quan điểm của người bệnh về CR và công tác quản lý dài hạn sau CR tại hai phần nội dung chuyên biệt. Sự tham gia này đảm bảo rằng các khuyến cáo được ban hành không chỉ có giá trị khoa học mà còn thấm đượm tính nhân văn, thực sự lấy người bệnh làm trung tâm và bám sát nhu cầu thực tế của đời sống.

3. Góc nhìn của người bệnh về phục hồi chức năng tim mạch

Phục hồi chức năng tim mạch là mắt xích then chốt trong quá trình hồi phục và tối ưu hóa sức khỏe cho những cá nhân đang đối mặt với các bệnh lý tim mạch cấp tính hoặc mạn tính. Hiệu quả của CR không chỉ dựa vào các biện pháp can thiệp thể chất hay tâm lý - xã hội thuần túy, mà còn phụ thuộc sâu sắc vào mức độ thấu hiểu và đáp ứng những mong muốn, nhu cầu và kỳ vọng của chính người bệnh. Việc tinh chỉnh các chương trình CR để phản ánh sát sao các ưu tiên cá nhân này sẽ nâng cao sự hài lòng và củng cố vững chắc các kết quả sức khỏe lâu dài. Phần này đi sâu vào hai khía cạnh trọng tâm của mô hình CR lấy người bệnh làm trung tâm: sự hài lòng của người bệnh và các kết quả do bệnh nhân báo cáo (PROs).

3.1. Sự hài lòng của người bệnh và kỳ vọng vào các hợp phần của chương trình phục hồi chức năng tim mạch

Mức độ hài lòng của bệnh nhân khi tham gia CR tỷ lệ thuận với mức độ tương thích giữa chương trình can thiệp với các mục tiêu cá nhân, nhu cầu cảm xúc và kỳ vọng thực tế của họ. Một trở ngại lớn thường được người bệnh ghi nhận là tình trạng thiếu hụt kiến thức về bệnh cảnh của bản thân cũng như sự mơ hồ về những gì sẽ diễn ra trong và sau quá trình phục hồi chức năng. Giáo dục sức khỏe đóng vai trò sống còn trong việc xây dựng sự tự tin; thông qua việc giải thích tường minh về bản chất bệnh lý tim mạch, mục đích của phục hồi chức năng và những lợi ích bền vững khi tham gia, nhân viên y tế sẽ thúc đẩy được tinh thần sẵn sàng đồng hành của người bệnh.

Đa số bệnh nhân đều khát khao giành lại sự độc lập chức năng, có thể tự chủ trong các sinh hoạt thường nhật và quay trở lại với nếp sống trước khi phát bệnh hay xảy ra biến cố. Việc đồng hành cùng nhân viên y tế để thiết lập các mục tiêu này sẽ khiến người bệnh cảm thấy chương trình CR thực sự gắn bó mật thiết và tạo động lực mạnh mẽ cho bản thân (Hình 3).

Chăm sóc mang tính cá nhân hóa là nhân tố quyết định mức độ hài lòng của người bệnh. Khi các bài tập phục hồi chức năng được lồng ghép khéo léo vào những sinh hoạt đời thực – như xách túi đồ đi chợ hay leo cầu thang bộ – chương trình sẽ trở nên gần gũi, thiết thực và dễ tiếp thu hơn rất nhiều. Các chương trình CR bắt buộc phải tính tới tính đa dạng trong nhu cầu của từng người, bao gồm những khác biệt về độ tuổi, giới tính, bệnh lý đồng mắc, đặc thù công việc và khả năng di chuyển.³⁵ Đơn cử, một bệnh nhân làm công việc nặng nhọc đòi hỏi nhiều thể lực chắc chắn sẽ cần một chiến lược phục hồi chức năng khác hẳn so với một người làm công việc bàn giấy ít vận động. Không những thế, việc thấu cảm bản chất không đồng nhất giữa các thể bệnh tim mạch là vô cùng cấp thiết. Bệnh nhân sau phẫu thuật ghép tim phải đối mặt với những thử thách hoàn toàn khác biệt so với một người đang hồi phục sau bệnh động mạch vành (CAD) hay một cá nhân phải mang gánh nặng bệnh tim bẩm sinh suốt đời. Quá trình phục hồi chức năng chỉ phát huy tối đa hiệu lực khi nó bám sát quỹ đạo diễn tiến đặc thù của từng bệnh lý. Việc phân tầng bệnh nhân – dù còn đối diện với nhiều rào cản trong triển khai thực tế – chính là chìa khóa bảo đảm các can thiệp đưa ra luôn phù hợp và giúp người bệnh cảm thấy hoàn cảnh của mình được lắng nghe, thấu hiểu trọn vẹn.

Nguồn cơn phổ biến dẫn tới cảm giác bất mãn là tâm lý hoang mang, không biết điều gì đang chờ đón mình trong hành trình phục hồi chức năng. Thiếu vắng thông tin chuẩn xác, người bệnh rất dễ rơi vào trạng thái âu lo, trầm cảm và thoái thác tham gia.³⁶ Giáo dục cho bệnh nhân về tình trạng bệnh, mục tiêu của CR và lợi ích dài lâu của việc phục hồi chức năng là yếu tố cốt lõi giúp người bệnh tìm lại sự tự tin và nâng cao năng lực làm chủ bản thân. Quá trình này đòi hỏi phải giải tỏa được những nhu cầu cảm xúc và bất ổn tâm lý của người bệnh. Sau một biến cố tim mạch, người bệnh thường rơi vào trạng thái mất niềm tin vào cơ thể mình, dằn vặt bản thân vì những thói quen thiếu lành mạnh trước đây (như hút thuốc hay ăn uống bừa bãi), và luôn nơm nớp lo sợ bệnh sẽ tái phát. Việc nâng đỡ tâm lý bằng các buổi tư vấn chuyên biệt, các nhóm đồng đẳng hỗ trợ và sự chia sẻ kịp thời trước những tổn thương cảm xúc sẽ giúp khôi phục niềm tin, trút bỏ mặc cảm tội lỗi, thắp lại động lực và chuyển hóa tư duy một cách tích cực. Các can thiệp tâm lý - xã hội này sẽ được luận bàn sâu hơn tại Mục 7.8 của Hướng dẫn.

Phục hồi chức năng tim mạch lấy người bệnh làm trung tâm — **Hình 3** Điều chỉnh chương trình phục hồi chức năng tim mạch phù hợp với mục tiêu, nhu cầu và kỳ vọng của người bệnh thông qua giao tiếp và thiết lập mục tiêu phối hợp. CR, phục hồi chức năng tim mạch.

3.2. Thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo

Kết quả do bệnh nhân báo cáo phản ánh các khía cạnh sức khỏe và mức độ thỏa mãn thể chất - tinh thần được ghi nhận trực tiếp từ chính người bệnh mà không qua lăng kính diễn giải của nhân viên y tế. Các tiêu chí này bao gồm các triệu chứng thực thể, tình trạng chức năng, chất lượng cuộc sống nói chung và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; chúng có thể mang tính chất tổng quát hoặc đặc hiệu cho từng mặt bệnh. Ngoài ra, chúng còn có thể đi sâu vào các lĩnh vực cụ thể, đơn cử như các hành vi sức khỏe gồm khả năng tự quản lý và mức độ tuân thủ điều trị. Trong khi đó, trải nghiệm do bệnh nhân báo cáo (PREs) về dịch vụ chăm sóc lại phản ánh các mối quan hệ tương tác với nhân viên y tế (khía cạnh quan hệ) cùng mức độ hài lòng đối với cơ sở vật chất, dịch vụ y tế (khía cạnh chức năng).

Những thông số này được đo lường thông qua hai bộ công cụ chuẩn hóa: các thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo (PROMs) và các thang đo trải nghiệm do bệnh nhân báo cáo (PREMs).

Việc áp dụng các PREMs tại các cơ sở CR gắn liền với hệ thống các chỉ số chất lượng (xem Mục 6).³⁷ Khảo sát thông qua PREMs là hoàn toàn khả thi đối với các trung tâm địa phương nhằm giám sát quy trình và thúc đẩy nâng cao chất lượng dịch vụ. Để triệt tiêu sai số hệ thống, dữ liệu bắt buộc không được thu thập bởi chính những nhân viên y tế đang trực tiếp điều trị cho bệnh nhân đó.

PROMs được cấu thành từ ba nhóm: tổng quát, đặc hiệu theo bệnh và đặc hiệu theo lĩnh vực. PROMs tổng quát cho phép so sánh kết quả giữa các nhóm bệnh lý khác nhau hoặc đối chiếu với quần thể dân số chung. Chẳng hạn, trong quần thể suy tim, các thang đo tổng quát đã bộc lộ hạn chế khi độ nhạy với sự thay đổi của bệnh không cao.³⁸ Ngược lại, PROMs đặc hiệu theo bệnh lại tỏ ra nhạy bén vượt trội với các biểu hiện lâm sàng của bệnh cảnh đó và thường được người bệnh đón nhận như một công cụ thiết thực, gần gũi hơn với hoàn cảnh của mình.

Nhiều bằng chứng đã khẳng định PROs là yếu tố dự báo độc lập cho cả tỷ lệ tử vong³⁹ lẫn tỷ lệ tái nhập viện⁴⁰ trên nhiều nhóm bệnh tim mạch khác nhau. Nhờ vậy, PROs có thể cung cấp dữ liệu giá trị để định hướng việc lựa chọn và áp dụng các can thiệp điều trị phù hợp. Để tiếng nói của người bệnh thực sự được trân trọng, PROs cần phải hiện diện trong mọi nghiên cứu lâm sàng. Việc tích hợp PROs vào các đánh giá hiệu quả toàn diện sẽ nâng tầm chất lượng chăm sóc bệnh nhân.⁴¹ Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra thực trạng thiếu vắng các công cụ PROMs trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về triệt đốt rối loạn nhịp tim qua ống thông – một lĩnh vực mà việc nâng cao chất lượng cuộc sống vốn dĩ là mục tiêu điều trị cốt lõi. Việc bổ sung PROMs sẽ tạo ra cơ sở so sánh đa chiều và xác đáng hơn nhiều giữa các phương thức can thiệp.⁴²

Các kết quả do bệnh nhân báo cáo đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi tiến trình bệnh cũng như lượng giá đáp ứng điều trị. Kiến thức và cảm nhận trực tiếp của người bệnh về hiệu quả can thiệp là nền tảng để thiết kế một phác đồ chăm sóc tối ưu, bởi lẽ mỗi cá nhân có thể trải nghiệm mức độ cải thiện hoặc chịu đựng các tác dụng không mong muốn ở những mức độ hoàn toàn khác nhau. Để vạch ra các mục tiêu phục hồi chức năng chuẩn xác và củng cố sự gắn kết điều trị (xem Mục 7.2), việc để người bệnh cùng tham gia vào quá trình ra quyết định lâm sàng là tối cần thiết, và điều này có thể thực hiện một cách bài bản thông qua PROs. Một tổng quan hệ thống về việc ứng dụng PROMs thường quy trong thực hành lâm sàng cho thấy biện pháp này giúp kiểm soát triệu chứng tốt hơn và nâng cao rõ rệt HRQoL;⁴³ các bằng chứng tổng hợp đều ủng hộ việc dùng PROMs để củng cố sự trao đổi thông tin và hỗ trợ ra quyết định lâm sàng.⁴⁴ Điển hình là hệ thống e-PROM – ứng dụng kỹ thuật số thu thập PROMs thường quy từ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành và chuyển tải thông tin tóm tắt cho bác sĩ điều trị, hỗ trợ tối đa việc giao tiếp lấy người bệnh làm trung tâm ngay tại phòng khám.⁴⁵ PROMs cần được triển khai cẩn trọng như một công cụ trợ giúp đắc lực trong thực hành lâm sàng chứ không phải là gánh nặng thủ tục.⁴⁶ Trên thực tế, mức độ chấp nhận và tinh thần sẵn sàng phối hợp sử dụng PROMs của bệnh nhân trong môi trường CR đã được ghi nhận ở mức rất cao.⁴⁷

Điều cốt yếu là trong cả nghiên cứu lẫn thực hành lâm sàng, PROs phải luôn được phối hợp song hành cùng các kết quả lâm sàng kinh điển. Đích đến cuối cùng của một chương trình CR kiểu mẫu là cải thiện đồng thời cả các tiêu chí lâm sàng lẫn các chỉ số do chính người bệnh ghi nhận (Hình 4).

Mục tiêu Phục hồi chức năng tim mạch — **Hình 4** Mục tiêu tối ưu của phục hồi chức năng tim mạch là cải thiện đồng thời cả kết quả lâm sàng lẫn các kết quả do bệnh nhân báo cáo. CV, tim mạch; MACE, biến cố tim mạch bất lợi chính.

Bảng khuyến cáo 1 — Khuyến cáo về các thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo (xem Bảng bằng chứng 1)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Đánh giá các PROs phản ánh cả sức khỏe thể chất và tâm thần được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có chỉ định CR nhằm theo dõi sự tiến triển của bệnh, đánh giá kết quả điều trị, tạo thuận lợi cho việc trao đổi thông tin giữa bệnh nhân và nhân viên y tế trong các lần thăm khám lâm sàng, đồng thời tăng cường việc cùng ra quyết định.^{c, 40,44,45,48,49}	I	A
Sử dụng các bộ công cụ PROMs đã được kiểm định phù hợp với tình trạng bệnh và bối cảnh của bệnh nhân được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có chỉ định CR, trong đó ưu tiên các PROMs đặc hiệu cho từng bệnh và nếu có thể nên kết hợp với các thang đo tổng quát.^{38,42,46,49–51}	I	C
Đánh giá PREs được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân đang tham gia CR nhằm giám sát chất lượng chăm sóc và mức độ chuẩn hóa dưới góc nhìn của người bệnh.⁴⁹	I	C
Đánh giá PROs bằng các công cụ đã được kiểm định được khuyến cáo đưa vào tất cả các nghiên cứu lâm sàng (cụ thể là đo lường chất lượng cuộc sống, kiểm soát triệu chứng, mức độ tuân thủ và biến cố bất lợi của thuốc) nhằm nâng cao tính xác đáng của tiêu chí kết quả, khả năng so sánh và sự tích hợp góc nhìn của người bệnh.^41,42	I	C

CR, phục hồi chức năng tim mạch; ESC, Hội Tim mạch Châu Âu; PRE, trải nghiệm do bệnh nhân báo cáo; PRO, kết quả do bệnh nhân báo cáo; PROM, thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo; RCT, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.
^c Dù nguyên tắc của ESC đòi hỏi phải có bằng chứng vững chắc về lợi ích (P < 0,005) từ tối thiểu hai thử nghiệm ngẫu nhiên không có sai số lớn để đạt mức độ bằng chứng A, nhưng trong trường hợp đặc biệt, mức độ bằng chứng A vẫn được xem xét nếu hiệu quả của can thiệp là hoàn toàn rõ ràng trên lâm sàng và được trên 90% số thành viên Tiểu ban soạn thảo bỏ phiếu tán thành. Các thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo là chìa khóa định hướng các chiến lược điều trị ở bệnh nhân CR, và tính hữu dụng nói chung của chúng gần như sẽ không cần phải kiểm chứng thêm trong các RCT tương lai.

4. Cơ sở khoa học của phục hồi chức năng tim mạch: đối tượng thụ hưởng, hiệu quả đạt được và tầm quan trọng

4.1. Từ phục hồi chức năng dựa trên tập luyện đến phục hồi chức năng tim mạch toàn diện

Phục hồi chức năng tim mạch Giai đoạn II là một can thiệp đa chuyên khoa, lấy người bệnh làm trung tâm và chịu sự giám sát chặt chẽ về y khoa, nhằm phục hồi tối ưu khả năng hoạt động thể chất, tâm thần và xã hội của người bệnh sau một biến cố tim mạch hoặc sau khi được chẩn đoán mắc bệnh tim.⁵² Ban đầu, CR chủ yếu xoay quanh các bài tập thể lực nhằm giúp những người bệnh vốn phải bất động dài ngày sau biến cố tim mạch cấp hoặc phẫu thuật có thể khôi phục hoạt động chức năng và trở lại với các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, bao gồm cả công việc. Sự chú trọng ban đầu này đã dẫn đến việc CR thường được gọi là "phục hồi chức năng tim mạch dựa trên tập luyện".^8,9

Theo dòng thời gian, phạm vi của CR đã mở rộng vượt bậc, bao hàm một phổ rộng lớn các chỉ định, mục tiêu và kết quả kỳ vọng. Bên cạnh vai trò kinh điển đã được xác lập vững chắc cho các bệnh nhân mắc ACS hoặc hội chứng vành mạn (CCS) (sau can thiệp qua da hoặc phẫu thuật)⁸ hoặc bệnh nhân suy tim [dù là mạn tính, sau biến cố cấp, sau cấy thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) hay sau ghép tim (HTx)],^53–55 các dữ liệu khoa học ngày càng củng cố việc ứng dụng rộng rãi của CR sang nhiều nhóm đối tượng khác. Nhiều kết quả sức khỏe tích cực đã được ghi nhận ở những người bệnh mắc bệnh van tim,^56,57 bệnh tim bẩm sinh,⁵⁸ rung nhĩ (AF),⁵⁹ tăng áp động mạch phổi có rối loạn chức năng thất phải,⁶⁰ cùng những cá nhân có rối loạn nhịp tim đang mang thiết bị điện tử tim cấy ghép (CIED).⁶¹ Ngoài ra, các hợp phần nền tảng của các chương trình CR tỏ ra đặc biệt tương thích đối với bệnh nhân ung thư đang tiếp nhận hoặc đã hoàn tất các phác đồ điều trị có độc tính trên tim, nhất là những đối tượng có nguy cơ tim mạch cao.¹⁷ Các chương trình này hiện đang phát triển mạnh mẽ thành các mô hình chuyên biệt: phục hồi chức năng tim mạch - ung bướu (CORE).^13,62,63

Do đó, CR đã chuyển mình thành một can thiệp đa hợp phần với mục tiêu bao trùm là nâng cao sức khỏe tim mạch, hô hấp, chuyển hóa, cơ bắp và tâm thần, đồng thời cải thiện hiểu biết về sức khỏe và tác động tích cực vào các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe trên diện rộng người bệnh tim mạch. Đây là môi trường lý tưởng để hiện thực hóa các chiến lược phòng ngừa CVD toàn diện.²⁵ Dù tập luyện thể lực vẫn giữ vị trí trọng tâm, các chương trình CR hiện đại đã dung nạp thêm nhiều cấu phần cơ bản khác như tự quản lý và giáo dục sức khỏe, tối ưu hóa điều trị nội khoa, điều chỉnh lối sống và hỗ trợ tâm lý - xã hội.²⁴ Những can thiệp này thường được cá nhân hóa, lấy người bệnh làm trung tâm và do một đội ngũ đa chuyên khoa phối hợp thực hiện (Mục 6.2).²⁴ Để định danh cho phương pháp tiếp cận đa diện này, một văn bản đồng thuận của Hiệp hội Dự phòng Tim mạch Châu Âu (EAPC) đã đưa ra thuật ngữ "CR toàn diện" (comprehensive CR).⁵²

Tiểu ban soạn thảo cho rằng, cùng với bước tiến vượt bậc của chuyên ngành, thuật ngữ "phục hồi chức năng tim mạch" hiện nay nên được sử dụng độc lập mà không cần thêm bất kỳ từ ngữ định tính nào đi kèm, bởi lẽ bản thân khái niệm này đã tự mang hàm nghĩa về một phương pháp tiếp cận đa phương thức, đa chuyên khoa và lấy người bệnh làm trung tâm (xem Hình 2).

Mặc dù thuật ngữ CR đôi khi vẫn bị cộng đồng tim mạch cũng như người bệnh nhìn nhận chưa thực sự thỏa đáng, Tiểu ban soạn thảo – đồng quan điểm với sáng kiến "Phục hồi chức năng 2030" của WHO – khuyến nghị cần tập trung xóa bỏ những định kiến và nhận thức sai lệch thay vì đổi tên gọi, bằng cách làm nổi bật nền tảng bằng chứng khoa học vững chắc, năng lực đổi mới sáng tạo không ngừng và vai trò tiên phong của CR trong việc thúc đẩy lão hóa khỏe mạnh.

4.2. Hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch và vai trò mới nổi của hoạt động chức năng cùng chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe như các tiêu chí đánh giá chính

4.2.1. Thách thức trong lượng giá kết quả can thiệp phục hồi chức năng tim mạch

Phục hồi chức năng tim mạch là một can thiệp phức hợp và đa phương thức, đặt ra nhiều thách thức lớn về mặt phương pháp luận và y đức khi thực hiện các thử nghiệm ngẫu nhiên, bao gồm việc chuẩn hóa can thiệp, tuyển chọn đối tượng, bảo đảm tính mù và việc đạt đủ độ mạnh thống kê để đánh giá tiêu chí tử vong. Bất chấp những rào cản này, các bằng chứng từ những bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã chứng minh nhất quán rằng CR cải thiện rõ rệt các biến cố lâm sàng và HRQoL, với tác động đặc biệt ấn tượng lên tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tỷ lệ nhập viện (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến và Bảng S1).

4.2.2. Các kết quả sức khỏe liên quan đối với phục hồi chức năng tim mạch

Trong bối cảnh dân số già hóa đi kèm sự gia tăng của CVD, hoạt động chức năng và HRQoL chính là những kết quả trọng tâm, sát sườn với người bệnh trong CR, đồng thời là đích đến cốt lõi trong công tác chăm sóc và lượng giá. Định hướng này càng trở nên bức thiết khi mức gia tăng tuổi thọ nói chung trên toàn cầu không đi liền với sự gia tăng tương ứng của số năm sống khỏe mạnh. Trong hai thập kỷ qua, khoảng cách giữa số năm sống khỏe mạnh và tổng tuổi thọ (tức số năm phải sống trong gánh nặng bệnh tật) đã nới rộng từ 8,5 lên 9,6 năm trên toàn bộ 183 quốc gia thành viên của WHO, trong đó các bệnh không lây nhiễm – bao gồm CVD – được xem là thủ phạm hàng đầu.⁶⁴ Xu hướng này cảnh báo rằng việc kéo dài tuổi thọ đơn thuần mà không nâng cao chất lượng cuộc sống thì không thể coi là một thắng lợi trọn vẹn của y học, và những can thiệp như CR – vốn nhắm thẳng vào hoạt động chức năng và HRQoL thay vì chỉ chăm chăm vào tỷ lệ sống sót – là công cụ sống còn để thu hẹp khoảng cách này. Vì vậy, Tiểu ban soạn thảo ưu tiên xếp hoạt động chức năng và HRQoL thành các tiêu chí đánh giá độc lập, đồng thời dành phân hạng khuyến cáo rất cao cho CR khi các lợi ích này được kiểm chứng, dù những hạn chế cố hữu về tính mù có thể giới hạn mức độ bằng chứng (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến).

4.2.3. Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe

Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe (ICF) do WHO ban hành mang tới một khung chuẩn toàn diện để đánh giá sức khỏe và tình trạng khuyết tật dựa trên nền tảng mô hình sinh lý – tâm lý – xã hội. ICF phân loại các lĩnh vực sức khỏe và liên quan đến sức khỏe thông qua việc mô tả các biến đổi trong cấu trúc và chức năng cơ thể, những gì một cá nhân có thể làm được trong môi trường tiêu chuẩn (năng lực - capacity) và những gì họ thực sự làm được trong môi trường sống thường nhật của mình (thực hiện - performance). Các lĩnh vực này được cơ cấu theo góc độ cơ thể, cá nhân và xã hội thông qua hai danh mục cốt lõi: (i) chức năng và cấu trúc cơ thể; và (ii) hoạt động và sự tham gia. Khái niệm "hoạt động chức năng" đóng vai trò là chiếc ô bao trùm lên các chức năng cơ thể, các hoạt động và sự tham gia, trong khi "tàn tật" phản ánh các khiếm khuyết, hạn chế về hoạt động cùng những rào cản trong tham gia xã hội. Các yếu tố môi trường và cá nhân tương tác qua lại với tất cả các thành phần trên cũng được định lượng rõ ràng, phác họa nên một bức tranh hoàn chỉnh về sức khỏe và trải nghiệm sống thực tế của con người (Hình 5).⁶⁵

Trong phục hồi chức năng, bảng phân loại đa năng này phát huy giá trị vượt trội khi tạo dựng ngôn ngữ giao tiếp thống nhất giữa các chuyên khoa, hỗ trợ các bên cùng đồng thuận thiết lập mục tiêu điều trị và hiện thực hóa việc lượng giá kết quả một cách bài bản, hệ thống.

Hệ thống đánh giá lâm sàng theo ICF đã được chuẩn hóa cho các dịch vụ phục hồi chức năng chuyên biệt,⁶⁷ cùng với các bộ cốt lõi (Core Sets) dành cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim mạn tính⁶⁸ và bệnh nhân mắc bệnh lý tim phổi tại các cơ sở phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp.⁶⁹ Các hướng dẫn xây dựng bộ công cụ cốt lõi cho các mặt bệnh khác⁷⁰ cũng như các quy tắc liên kết ICF cũng đã được ban hành đầy đủ.⁷¹

Bảng S2 trong Dữ liệu bổ sung trực tuyến minh họa cụ thể phương thức kết nối các kết quả sức khỏe quan trọng của CR và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe với các danh mục của ICF. Bảng liên kết này do chính các thành viên Tiểu ban soạn thảo thực hiện và tương thích chặt chẽ với Bộ công cụ ICF cốt lõi dành cho bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.⁶⁸ Dưới góc nhìn của bệnh nhân, toàn bộ các kết quả sức khỏe và các yếu tố xã hội này đều mang ý nghĩa sống còn đối với việc cùng ra quyết định điều trị dựa trên thông tin đầy đủ.

Bảng khuyến cáo 2 — Khuyến cáo về thiết lập mục tiêu và lượng giá kết quả (không có Bảng bằng chứng)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Khung cấu trúc của ICF nên được xem xét áp dụng cho bệnh nhân tim mạch tham gia CR nhằm chuẩn hóa việc thiết lập mục tiêu chăm sóc và lượng giá kết quả can thiệp.^66,72	IIa	C

CR, phục hồi chức năng tim mạch; ICF, Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

4.3. Hiệu quả kinh tế của phục hồi chức năng tim mạch

Dù xét trên bình diện hệ thống y tế hay mô hình cung ứng nào, việc bổ sung CR vào chăm sóc thường quy luôn cho thấy hiệu quả kinh tế rõ rệt, thậm chí giúp tiết kiệm chi phí nhờ cắt giảm nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế tốn kém và kéo dài số năm sống có điều chỉnh theo chất lượng (QALY). Các mô hình triển khai CR khác nhau đều thể hiện xác suất cao về tính hiệu quả chi phí, trong khi kết quả kinh tế đối với từng hợp phần không dùng bài tập thể lực riêng lẻ lại có sự dao động lớn hơn (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến).

4.4. Thời điểm bắt đầu sớm và tính an toàn của phục hồi chức năng tim mạch

Cả hai mô hình CR tại trung tâm và CR tại nhà có giám sát nhìn chung đều an toàn cho bệnh nhân tim mạch và cần được triển khai càng sớm càng tốt sau biến cố tim mạch, thủ thuật can thiệp hoặc phẫu thuật, với điều kiện người bệnh đã trải qua phân tầng nguy cơ cẩn thận, bao gồm cả nghiệm pháp gắng sức và đã loại trừ các chống chỉ định đối với việc thử nghiệm cũng như tập luyện thể lực (Bảng 4). Cần đặc biệt chú ý đến một số bệnh tim bẩm sinh làm tăng nguy cơ loạn nhịp và các bất thường cấu trúc tiềm ẩn nguy cơ mất an toàn (xem Bảng S3 và S4 trong Dữ liệu bổ sung trực tuyến). Cần lưu ý rằng các khuyến cáo này mang tính định hướng tổng quát và bắt buộc phải được điều chỉnh linh hoạt cho phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của từng cá nhân dựa trên diễn biến hiện tại và đánh giá chuyên môn của bác sĩ. Các hợp phần cốt lõi của CR như tư vấn dinh dưỡng, nâng đỡ tâm lý, hỗ trợ cai thuốc lá và tối ưu hóa phác đồ dùng thuốc có thể khởi động ngay mà không được phép trì hoãn, kể cả khi người bệnh chưa đủ điều kiện thể chất để bắt đầu bài tập vận động.

Sau biến cố ACS, CR lý tưởng nhất nên bắt đầu trong vòng 14 ngày đầu tiên và tuyệt đối không chậm quá 30 ngày. Sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (CABG), CR cần được khởi động trong vòng 28 ngày và không được phép lùi lại quá 42 ngày.²⁴ Bệnh nhân nhập viện vì một đợt suy tim mất bù có thể bắt đầu CR ngay sau khi kiểm soát được tình trạng ứ dịch và ổn định huyết động, vào thời điểm người bệnh đủ điều kiện xuất viện và đã được khởi trị bằng các nhóm thuốc theo khuyến cáo.⁷³

Phục hồi chức năng tim mạch ICF — **Hình 5** Ứng dụng Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe (ICF) trong bệnh tim: hình minh họa sử dụng các danh mục ICF chọn lọc. Mô hình thể hiện 5 lĩnh vực của ICF, bao gồm 3 cấp độ hoạt động chức năng của con người (chức năng và cấu trúc cơ thể, hoạt động toàn thân, và sự tham gia trong bối cảnh xã hội), cùng sự tương tác qua lại của chúng với tình trạng sức khỏe cũng như các yếu tố hoàn cảnh bên ngoài (môi trường) và bên trong (cá nhân). Các danh mục ICF ví dụ, có liên quan trong bối cảnh bệnh tim, được cung cấp (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng S2).⁶⁵ Được điều chỉnh từ WHO (Giấy phép: CC BY-NC-SA 3.0 IGO)⁶⁶.

Mô hình CR tại trung tâm có ưu thế giám sát trực tiếp từ các nhân viên y tế, trong khi CR tại nhà lại mang tới giải pháp linh hoạt và dễ tiếp cận hơn cho người bệnh (Mục 9). Các nghiên cứu đã xác nhận tính an toàn tương đương giữa chương trình CR tại nhà có giám sát và CR tại trung tâm, miễn là khâu chọn lọc bệnh nhân, công tác giáo dục và việc theo dõi từ xa [có hoặc không kèm điện tâm đồ (ECG)] được thực hiện chuẩn mực. Tỷ lệ xuất hiện biến cố bất lợi nghiêm trọng (SAE) liên quan đến tập luyện ở mức rất thấp, ước tính khoảng 1 biến cố trên 53.770 giờ-bệnh nhân trong các buổi tập có giám sát từ xa.⁷⁴ Để so sánh, các buổi tập luyện ngắt quãng cường độ cao (HIIT) tại trung tâm ghi nhận tỷ lệ ước tính cao hơn, vào khoảng 1 SAE trên 11.333 giờ-bệnh nhân, trong khi các bài tập liên tục cường độ trung bình tại trung tâm không ghi nhận bất kỳ SAE nào.⁷⁵ Cần lưu ý rằng các nghiên cứu so sánh CR tại nhà với CR tại trung tâm (dù xét riêng lẻ hay gộp lại) chưa đủ độ mạnh thống kê để phát hiện sự khác biệt tiềm tàng đối với các biến chứng tim mạch nghiêm trọng nhưng hiếm gặp, do đó cần tiếp tục có thêm các nghiên cứu sâu hơn.

Tuy nhiên, một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định khiến bệnh nhân đối mặt với nguy cơ biến cố bất lợi cao hơn khi tập luyện; những trường hợp này nên ưu tiên lựa chọn CR tại trung tâm, có theo dõi ECG liên tục và bắt đầu bằng các bài tập cường độ thấp (xem Bảng S5 trong Dữ liệu bổ sung trực tuyến). Cần thêm các thử nghiệm nhằm đánh giá toàn diện mức độ an toàn của việc tập luyện trên mọi mặt bệnh tim mạch, làm cơ sở lựa chọn phương thức tập và môi trường can thiệp chuẩn xác nhất.

Sau cùng, quyết định thời điểm bắt đầu CR, cùng với việc chọn lựa mô hình triển khai và phương thức theo dõi, phải được cá nhân hóa dựa trên phán đoán lâm sàng, có tính đến nguyện vọng của người bệnh, mức độ nguy cơ lâm sàng, kết quả nghiệm pháp gắng sức và nguồn lực sẵn có của hệ thống y tế.

Bảng khuyến cáo 3 — Khuyến cáo về thời điểm bắt đầu sớm và tính an toàn của phục hồi chức năng tim mạch (xem Bảng bằng chứng 3)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Bắt đầu sớm^c CR được khuyến cáo ở những bệnh nhân có chỉ định CR nhằm cải thiện tỷ lệ tham gia và nâng cao các kết quả hoạt động chức năng.^14,76–78	I	C
Bắt đầu sớm^d CR nên được xem xét ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù nhằm giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.^79,80	IIa	B2
Theo dõi điện tâm đồ từ xa (telemetry) trong các buổi tập luyện thể lực thuộc chương trình CR có thể được xem xét ở một số bệnh nhân tim mạch nguy cơ cao^e chọn lọc nhằm phát hiện rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ hoặc các đáp ứng huyết động bất thường.	IIb	C

ACS, hội chứng vành cấp; CABG, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HF, suy tim.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.
^c Sau biến cố ACS, CR lý tưởng nhất nên bắt đầu trong 14 ngày đầu và không muộn hơn 30 ngày. Sau phẫu thuật CABG, CR nên bắt đầu trong vòng 28 ngày và không được trì hoãn quá 42 ngày.²⁴
^d Bệnh nhân nhập viện vì đợt suy tim mất bù có thể bắt đầu CR ngay sau khi đạt được tình trạng giảm ứ trệ dịch và ổn định huyết động, khi việc xuất viện được đánh giá là khả thi và các thuốc điều trị theo khuyến cáo đã được khởi trị.
^e Nguy cơ cao được định nghĩa như trong Bảng 4.

Bảng 4 Các tình trạng lâm sàng cần được xem là chống chỉ định đối với nghiệm pháp gắng sức và/hoặc tập luyện thể lực, hoặc làm tăng nguy cơ khi tập luyện

Tăng nguy cơ khi tập luyện thể lực	Chống chỉ định đối với nghiệm pháp gắng sức và tập luyện thể lực	Chống chỉ định đối với tập luyện thể lực
Tăng >1,8 kg thể trọng trong vòng 1–3 ngày trước đó	Giai đoạn sớm sau hội chứng vành cấp (lên đến 2 ngày)	Tình trạng dung nạp gắng sức hoặc khó thở khi nghỉ tiến triển xấu đi trong 3–5 ngày trước đó
Giảm huyết áp tâm thu khi gắng sức	Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng chưa được kiểm soát	Thiếu máu cục bộ cơ tim có ý nghĩa khi vận động cường độ thấp (<2 MET, <50 W)
Phân độ chức năng NYHA độ IV	Suy tim mất bù (trong giai đoạn đầu huyết động chưa ổn định)	Đái tháo đường không kiểm soát
Rối loạn nhịp thất phức tạp lúc nghỉ hoặc xuất hiện khi gắng sức	Tăng huyết áp không kiểm soát	Thuyên tắc mạch mới xuất hiện gần đây
Nhịp tim lúc nghỉ ở tư thế nằm >100 chu kỳ/phút	Block nhĩ thất độ cao	Viêm tắc tĩnh mạch
Bệnh lý đồng mắc có sẵn làm hạn chế khả năng dung nạp gắng sức	Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp	Rung nhĩ/cuồng nhĩ mới khởi phát
Hẹp động mạch vành mức độ nặng (critical)	Hẹp van động mạch chủ có triệu chứng
	Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn nặng đường ra thất trái
	Bệnh toàn thân cấp tính
	Huyết khối trong buồng tim

Chu kỳ/phút, số nhịp mỗi phút; MET, đương lượng chuyển hóa; NYHA, Hội Tim mạch New York; W, Oát.
Được điều chỉnh với sự cho phép từ Piepoli và cộng sự.⁷³

5. Chỉ định phục hồi chức năng tim mạch

Các hoạt động can thiệp đa chuyên khoa trong các chương trình CR đem lại lợi ích rõ nét cho bệnh nhân mắc nhiều thể bệnh tim mạch và rối loạn chức năng tim khác nhau, tạo lập cơ sở vững chắc cho các chỉ định CR trong nhiều tình huống lâm sàng. Những chỉ định này được tổng hợp và minh họa tại Hình 6 và trình bày chi tiết tại Bảng 5.

5.1. Hội chứng vành cấp và hội chứng vành mạn

Bệnh nhân mắc CAD có triệu chứng, đặc biệt là giai đoạn ngay sau ACS, từ lâu đã là nhóm đối tượng trung tâm của các chương trình CR. Một phân tích gộp công bố năm 2023, bao gồm 23.172 bệnh nhân sau ACS hoặc mắc CCS [có hoặc không trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc CABG] cho thấy CR giúp giảm đáng kể nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim (MI) và nhập viện do mọi nguyên nhân.⁸ Phần lớn các bằng chứng tập trung ở nhóm bệnh nhân sau MI và sau tái thông mạch vành, một phần ít hơn ở bệnh nhân CCS. Những kết quả khả quan tương tự cũng được ghi nhận trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA).⁸¹ Các nghiên cứu thu thập dữ liệu về HRQoL tuy áp dụng các thang đo khác nhau nhưng đều ghi nhận sự cải thiện nhất quán về HRQoL, đặc biệt là ở khía cạnh tâm thần (nhiều hơn so với thể chất). Bằng chứng khoa học ở mức chấp nhận được cũng khẳng định CR đem lại hiệu quả chi phí.⁸ Phân tích hồi quy gộp cho thấy lợi ích của CR tương đối nhất quán bất kể loại hình, môi trường triển khai hay đặc điểm của các nghiên cứu. Tuy nhiên, dù giảm được tử vong tim mạch và tái nhồi máu cơ tim, phân tích gộp năm 2023 không ghi nhận việc CR làm giảm nguy cơ tái thông mạch vành cũng như tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Hiện tượng này được lý giải là do chất lượng quản lý CAD nói chung đã có những bước tiến vượt bậc trong vài thập kỷ qua nhờ sự ra đời của hàng loạt liệu pháp cứu mạng mới.⁸ Một phân tích gộp khác năm 2022, trên 6.380 bệnh nhân tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, cung cấp thêm bằng chứng cho thấy CR giúp tăng cường năng lực chức năng và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.⁸²

**Hình 6** Lợi ích của phục hồi chức năng tim mạch theo từng chỉ định khác nhau. CR, phục hồi chức năng tim mạch; CV, tim mạch; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; HTx, ghép tim; LVAD, thiết bị hỗ trợ thất trái; PRO, kết quả do bệnh nhân báo cáo. Các chấm màu biểu thị các chỉ định CR. Các chấm nằm cạnh các biểu tượng kết quả cho biết bằng chứng khoa học củng cố hiệu quả của CR trong việc cải thiện kết quả tương ứng ở nhóm bệnh lý đó.

Bảng khuyến cáo 4 — Khuyến cáo về chỉ định phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp và mạn (xem Bảng bằng chứng 4)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS (có hoặc không có PCI hoặc CABG) nhằm làm giảm nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch và nhồi máu cơ tim.^8,81	I	A
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS (có hoặc không có PCI hoặc CABG) nhằm làm giảm tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân, đồng thời cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak) và HRQoL.^8,81–83	I	B1

ACS, hội chứng vành cấp; CABG, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành; CCS, hội chứng vành mạn; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; PCI, can thiệp mạch vành qua da; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

Bảng 5 Ma trận khuyến cáo và bằng chứng đối với các chỉ định và kết quả can thiệp của phục hồi chức năng tim mạch

Đối tượng bệnh nhân	Tử vong do CV	Hồ sơ nguy cơ CV	Nhồi máu cơ tim	Nhập viện do mọi nguyên nhân	Hoạt động chức năng thể chất	Hoạt động chức năng tâm thần	HRQoL	Triệu chứng AF	CTR-CVT	Tình trạng suy yếu	Kết quả sức khỏe chung
Sau hội chứng vành cấp^a	I A		I A	I B1	I B1		I B1
Có hội chứng vành mạn^a	I A		I A	I B1	I B1		I B1
Có HFrEF mạn tính				I B1	I B1		I B1
Sau ghép tim					I B1
Có HFpEF				IIa B1	I B1		I B1
Có suy tim mất bù^b					IIa B1		IIa B1
Suy tim tiến triển mang LVAD					I B1
Sau phẫu thuật van tim				IIb B2
Có hẹp van ĐMC sau SAVR hoặc TAVI					I B1	I B1	I B1
Mắc bệnh tim bẩm sinh		I C^c			I B1^d		I B1^d
Mắc rung nhĩ					IIa B1		IIa B1	IIa B1
Mắc rung nhĩ sau triệt đốt					IIa B1		IIa B1
Có cấy thiết bị ICD hoặc CRT					I B1
Bệnh cơ tim nguyên phát không có loạn nhịp hoặc suy tim có triệu chứng					IIb C	IIb C	IIb C
Tăng áp ĐMP và rối loạn chức năng thất phải					IIa B1		IIa B1
Đang hoặc sau điều trị ung thư có nguy cơ cao CTR-CVT		IIa B1			IIa B1		IIa B1		IIb B2
Mắc bệnh tim có kèm hội chứng suy yếu										I B2
Mắc bệnh tim đi kèm các bệnh lý đồng mắc											I C

AF, rung nhĩ; CRT, liệu pháp tái đồng bộ tim; CTR-CVT, độc tính tim mạch liên quan đến điều trị ung thư; CV, tim mạch; ĐMC, động mạch chủ; ĐMP, động mạch phổi; HFpEF, suy tim phân suất tống máu bảo tồn; HFrEF, suy tim phân suất tống máu giảm; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; ICD, máy phá rung tim cấy ghép; LVAD, thiết bị hỗ trợ thất trái; SAVR, phẫu thuật thay van động mạch chủ; TAVI, thay van động mạch chủ qua ống thông.
Các màu sắc khác nhau được sử dụng để thể hiện phân hạng khuyến cáo và mức độ bằng chứng. Các ô màu xám biểu thị không có khuyến cáo và bằng chứng chuyên biệt.
^a Có hoặc không trải qua phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành hoặc can thiệp mạch vành qua da.
^b Bắt đầu sớm nhất có thể sau phẫu thuật tim khi đã bảo đảm an toàn hoặc khi có suy giảm thể lực tim mạch - hô hấp.
^c Ở người trưởng thành.
^d Ở thanh thiếu niên và người trưởng thành.

5.2. Suy tim

Suy tim, dù là phân suất tống máu giảm (HFrEF) hay bảo tồn (HFpEF), đều gây tác động nặng nề lên người bệnh với các biểu hiện như giảm khả năng dung nạp gắng sức, suy giảm HRQoL, cùng sự gia tăng nguy cơ tử vong và nhập viện do cả nguyên nhân tim mạch lẫn ngoài tim mạch.^84–86 Đáng chú ý, cơ chế bệnh sinh của triệu chứng khó thở khi gắng sức và tình trạng không dung nạp gắng sức trong rối loạn chức năng thất trái (LV) có sự tham gia của cả yếu tố trung ương lẫn ngoại biên. Bệnh lý cơ hô hấp và cơ xương thường tiến triển ở nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau, từ những biểu hiện dưới lâm sàng kín đáo cho đến tình trạng suy mòn do tim (cardiac cachexia) giai đoạn muộn (Hình 7).

Do đó, tập luyện thể lực trong khuôn khổ CR đóng vai trò là một chiến lược điều trị vô cùng giá trị cho người bệnh suy tim, giúp ức chế tính nhạy cảm quá mức của phản xạ thụ cảm gắng sức (ergoreflex), khôi phục thế cân bằng giao cảm – phó giao cảm và nâng cao khả năng dung nạp các hoạt động thể lực.^87,88 Tập luyện đều đặn còn giúp hồi phục chức năng nội mạc, giảm phản ứng viêm hệ thống, đồng thời cải thiện chức năng cơ bắp và chức năng thất trái.⁸⁹ Hướng dẫn năm 2025 của ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim phân loại thành hai nhóm chính dựa vào phân suất tống máu thất trái (HFpEF khi EF ≥ 50% và HFrEF khi EF < 50%).⁹⁰ Mặc dù vậy, sự phân định chi tiết này vẫn chưa được phản ánh hoàn toàn trong các thử nghiệm CR trước đây, khi phần lớn dữ liệu đến nay tập trung vào đối tượng suy tim có phân suất tống máu giảm rõ rệt (<40%).⁹¹ Tuy nhiên, các tổng quan hệ thống trên bệnh nhân suy tim mạn tính (bất kể phân suất tống máu giảm hay bảo tồn) đều khẳng định việc tham gia CR (dù chỉ là can thiệp bài tập đơn thuần hay chương trình toàn diện) giúp nâng cao hoạt động chức năng và HRQoL, đồng thời giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân và do suy tim.^9,92,93 Dẫu vậy, tỷ lệ chuyển tuyến CR ở nhóm bệnh nhân suy tim vẫn còn rất thấp.⁹⁴ Mặc dù các phân tích gộp gần đây chưa ghi nhận sự suy giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi tham gia CR, nhưng các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quy mô lớn lại cho thấy tiềm năng kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ.^95,96 Tuy nhiên, nguy cơ tồn tại các yếu tố gây nhiễu trong những nghiên cứu quan sát này là không thể loại trừ. Ngoài ra, nhiều bằng chứng vững chắc khẳng định việc tham gia CR mang lại sự cải thiện rõ nét về các kết quả lâm sàng ở mọi giai đoạn diễn tiến của bệnh. Hai phân tích gộp gần đây đã chứng minh việc khởi động CR càng sớm càng tốt khi bảo đảm an toàn ở bệnh nhân suy tim mất bù giúp cải thiện hiệu quả năng lực hoạt động chức năng và HRQoL.^97,98 Dữ liệu từ các sổ bộ quốc gia quy mô lớn cũng chỉ ra rằng việc bắt đầu CR sớm trong giai đoạn cấp gắn liền với sự sụt giảm tỷ lệ tử vong nội viện⁷⁹ và giảm tỷ lệ tái nhập viện.⁸⁰ Phân tích phụ mới đây từ thử nghiệm REHAB-HF (Liệu pháp phục hồi chức năng ở bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp) còn cho thấy việc can thiệp sớm giúp ngăn ngừa hiệu quả hội chứng thiểu cơ và tình trạng suy yếu.⁹⁹ Tương tự, ở bệnh nhân suy tim tiến triển được cấy LVAD, CR đem lại sự cải thiện vượt bậc về khả năng hoạt động chức năng^100–102 và chất lượng cuộc sống thể chất¹⁰³ so với chăm sóc tiêu chuẩn. Cuối cùng, ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối đã được ghép tim (HTx), CR là công cụ hữu hiệu để nâng cao năng lực của người bệnh, cải thiện hoạt động chức năng và HRQoL.^104,105 Phục hồi chức năng tim mạch sau ghép tim cần được thiết kế chuyên biệt cho nhóm đối tượng này và phải mang bản chất đa chuyên khoa. Các chương trình phục hồi chức năng nên được bắt đầu sớm sau ghép tim và tiếp tục duy trì xuyên suốt hành trình chăm sóc sau ghép.^104,105 Hơn nữa, ở bệnh nhân chuẩn bị ghép tim theo chương trình, mô hình tiền phục hồi chức năng đa phương thức đã được chứng minh giúp cải thiện các kết quả lâm sàng ngắn hạn sau ghép.^106–108

**Hình 7** Sinh lý bệnh của khó thở khi gắng sức trong rối loạn chức năng thất trái: các thành phần trung ương, ngoại biên và các can thiệp dựa trên bằng chứng. LV, thất trái.

Bảng khuyến cáo 5 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân suy tim (xem Bảng bằng chứng 5)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) mạn tính nhằm giảm tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân, cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak) và HRQoL.^9,92,93	I	B1
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim tiến triển mang thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) và bệnh nhân sau ghép tim nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak, 6MWD).^{54,101,102,104}	I	B1
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak) và HRQoL.^109,110	I	B1
CR nên được xem xét ở bệnh nhân HFpEF mạn tính nhằm giảm tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân.^9,92,93	IIa	B1
CR nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mất bù, ngay khi đảm bảo an toàn, nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (6MWD) và HRQoL.^97,98	IIa	B1

6MWD, quãng đường đi bộ 6 phút; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HF, suy tim; HFpEF, suy tim phân suất tống máu bảo tồn; HFrEF, suy tim phân suất tống máu giảm; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; LVAD, thiết bị hỗ trợ thất trái; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.3. Bệnh van tim

Bệnh nhân mắc bệnh van tim thường được chuyển tuyến đến CR, chủ yếu trong giai đoạn hậu phẫu. Hiện có tương đối ít các thử nghiệm lâm sàng phân tích tác động của CR trên nhóm đối tượng này. Một phân tích gộp công bố năm 2021 bao gồm 10 RCT cỡ mẫu nhỏ trên 580 bệnh nhân sau phẫu thuật van tim hoặc can thiệp qua da cho thấy tác động của CR đối với tỷ lệ tử vong, nhập viện và HRQoL ở nhóm này vẫn còn chưa thực sự rõ ràng.⁵⁷ Tuy vậy, các RCT và phân tích gộp bao gồm cả các nghiên cứu quan sát xuất bản sau đó đã ghi nhận sự cải thiện ở nhiều thông số về năng lực chức năng và các hoạt động sinh hoạt thường nhật.^111,112 Bằng chứng khoa học thể hiện rõ nét nhất ở nhóm bệnh nhân hẹp van động mạch chủ đã trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) hoặc thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI).^56,113

Bảng khuyến cáo 6 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh van tim (xem Bảng bằng chứng 6)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ sau SAVR hoặc TAVI nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (6MWD, SPPB, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày), chức năng tâm thần (trầm cảm) và HRQoL.^112–114	I	B1
CR có thể được xem xét ở bệnh nhân sau phẫu thuật van tim nhằm làm giảm tỷ lệ tái nhập viện.^111,113,115	IIb	B2

6MWD, quãng đường đi bộ 6 phút; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; SAVR, phẫu thuật thay van động mạch chủ; SPPB, Bộ công cụ đánh giá thể chất ngắn; TAVI, thay van động mạch chủ qua ống thông.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.4. Bệnh nhân người lớn và bệnh nhân trong độ tuổi chuyển tiếp mắc bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh bao gồm một phổ rộng các bất thường cấu trúc tim xuất hiện ngay từ khi chào đời.¹¹⁶ Tỷ lệ phẫu thuật sửa chữa thành công và tuổi thọ của bệnh nhân tim bẩm sinh đã tăng lên vượt bậc trong những thập kỷ gần đây. Tuy nhiên, việc phơi nhiễm suốt đời với các yếu tố nguy cơ tim mạch đang làm thay đổi diện mạo và quỹ đạo lâm sàng lâu dài của nhóm bệnh nhân người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh (ACHD). Gánh nặng bệnh tật đang dần dịch chuyển từ các khiếm khuyết bẩm sinh sang các bệnh lý mắc phải, đặc biệt là bệnh tim mạch do vữa xơ động mạch, kéo theo nhiều hệ lụy đáng lo ngại. Hơn nữa, bệnh sử phức tạp của nhóm bệnh nhân ACHD thường là rào cản khiến các bác sĩ gia đình và bác sĩ tim mạch khó triển khai các chiến lược dự phòng thực sự hiệu quả.¹¹⁷ Những cá nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt là nhóm trong giai đoạn chuyển tiếp từ vị thành niên sang tuổi trưởng thành, thường có dung tích gắng sức suy giảm;¹¹⁸ tình trạng này kết hợp với độ phức tạp của dị tật tim bẩm sinh là yếu tố dự báo độc lập cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.¹¹⁹ Trong bối cảnh đó, tập luyện thể lực đóng vai trò hết sức quan trọng, đã được chứng minh giúp cải thiện hoạt động chức năng thể chất, làm giảm nồng độ peptide lợi niệu trong tuần hoàn và đem lại sự cải thiện khiêm tốn về HRQoL ở bệnh nhân tim bẩm sinh sau phẫu thuật.¹²⁰ Do đó, CR suốt đời cần được chuẩn hóa như một hợp phần của dự phòng thứ phát cho bệnh nhân ACHD. Bất chấp những lợi ích này, CR – bao gồm can thiệp tập luyện và kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch – vẫn chưa được tận dụng triệt để ở nhóm bệnh nhân này. Nhiều cá nhân mắc ACHD vẫn tiếp tục được theo dõi tại các cơ sở nhi khoa, nơi CR ít khi được chỉ định.¹²¹ Những bệnh nhân này thường có mức độ thể lực thấp, và tình trạng này càng suy giảm dần theo thời gian khi đánh giá bằng nghiệm pháp gắng sức tim phổi định kỳ.^122–125 Các bằng chứng mới xuất hiện cho thấy các chương trình CR có thể giúp đẩy lùi xu hướng tiêu cực này, cải thiện năng lực thể chất và HRQoL.^58,126–130 Tuy nhiên, các chương trình CR dành cho lứa tuổi nhi khoa và lứa tuổi chuyển tiếp vẫn còn rất hiếm hoi, dẫn đến sự thiếu hụt dữ liệu thực tế về hiệu quả của can thiệp ở những bệnh nhân trẻ tuổi đang chuẩn bị bước vào giai đoạn chăm sóc của người trưởng thành.

Các chương trình CR truyền thống tại trung tâm đặt ra nhiều thách thức về mặt hậu cần, bao gồm việc làm gián đoạn lịch học tập, công việc cũng như gánh nặng đi lại, đặc biệt là đối với thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Để vượt qua những rào cản này, các chương trình phục hồi chức năng tim mạch từ xa (CTR) đang được phát triển mạnh mẽ; xu hướng chuyển dịch này càng được thúc đẩy nhanh hơn sau đại dịch COVID-19 và nhu cầu cấp thiết về các chiến lược nâng đỡ sức khỏe dài hạn dễ tiếp cận.^131,132 Các nghiên cứu bước đầu chỉ ra rằng CTR là giải pháp vừa khả thi vừa mang lại hiệu quả thiết thực.¹³³ Dẫu vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá việc triển khai và kết quả của CTR ở nhóm bệnh nhân tuổi chuyển tiếp và người trẻ tuổi mắc bệnh tim – một phân nhóm dân số trọng yếu nhưng chưa nhận được sự quan tâm đúng mức.

Bảng khuyến cáo 7 — Khuyến cáo về chỉ định ở người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh (xem Bảng bằng chứng 7)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân người lớn và bệnh nhân trong độ tuổi chuyển tiếp mắc bệnh tim bẩm sinh có suy giảm thể lực tim mạch - hô hấp, hoặc sau phẫu thuật tim, nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak) và HRQoL.^{58,120,134–137}	I	B1
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh nhằm cải thiện hồ sơ nguy cơ tim mạch và nâng cao sức khỏe tim mạch tổng thể.¹¹⁷	I	C

CR, phục hồi chức năng tim mạch; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.5. Rung nhĩ

Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trên lâm sàng và rất hay đi kèm với các bệnh lý tim mạch nền tảng như CCS hay suy tim.¹³⁸ So với những người không có loạn nhịp, bệnh nhân rung nhĩ thường phải gánh chịu nhiều bệnh lý đồng mắc hơn và đối mặt với nguy cơ biến chứng cao hơn rõ rệt.¹³⁸ Những bệnh nhân này hiển nhiên đủ tiêu chuẩn tham gia CR do bệnh tim nền sẵn có của họ. Thêm vào đó, CR còn cho thấy những lợi ích tiềm năng đối với các kết quả chuyên biệt của bản thân bệnh rung nhĩ.

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây từ 20 thử nghiệm RCT trên 2.039 bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn hạn cho thấy CR giúp giảm tỷ lệ tái phát rung nhĩ, giảm gánh nặng triệu chứng và rút ngắn thời gian kéo dài của mỗi cơn loạn nhịp. Can thiệp này cũng giúp cải thiện thành tố tâm thần của HRQoL. Tuy nhiên, mức độ chắc chắn của các bằng chứng chỉ dao động từ trung bình đến rất thấp, và tác động của CR lên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cùng các biến cố bất lợi nghiêm trọng vẫn chưa được xác định chắc chắn.⁵⁹

Các bài tổng quan hệ thống khác đã đánh giá vai trò của CR ở bệnh nhân rung nhĩ trải qua triệt đốt qua ống thông bằng sóng có tần số radio.¹³⁹ Mặc dù tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm CR thấp hơn một chút so với nhóm chứng nhưng sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê. Mặc dù vậy, mức tiêu thụ oxy đỉnh (VO2peak) và điểm số nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT) ở nhóm CR lại tăng lên rõ rệt, khẳng định CR giúp tăng cường hiệu quả năng lực thể chất sau thủ thuật triệt đốt. Tương tự, thử nghiệm CopenHeartRFA (Triệt đốt bằng sóng có tần số radio trên bệnh nhân rung nhĩ tại Copenhagen) ghi nhận hoạt động chức năng thể chất tốt hơn đôi chút và mức độ lo âu thấp hơn ở thời điểm 12–24 tháng ở những bệnh nhân rung nhĩ hoàn thành chương trình CR sau triệt đốt.¹⁴⁰ Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên đánh giá tác động của CR trên bệnh nhân vừa có rung nhĩ vừa có suy tim đã đi đến kết luận rằng CR có thể giúp cải thiện hoạt động chức năng thể chất và HRQoL.^141–144 Ở những bệnh nhân trải qua thủ thuật bít tiểu nhĩ trái, CR đã được chứng minh giúp đẩy nhanh quá trình nội mạc hóa thiết bị, đồng thời nâng cao HRQoL và năng lực hoạt động thể chất.^145,146

Bảng khuyến cáo 8 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ (xem Bảng bằng chứng 8)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR nên được xem xét ở bệnh nhân rung nhĩ nhằm làm giảm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, giảm gánh nặng triệu chứng, tần suất và thời gian kéo dài cơn, giảm tái phát rung nhĩ, đồng thời nâng cao hoạt động chức năng thể chất (VO2peak, 6MWD) và cải thiện thành tố tâm thần của HRQoL.⁵⁹	IIa	B1
CR nên được xem xét ở bệnh nhân rung nhĩ sau can thiệp triệt đốt bằng sóng có tần số radio qua ống thông nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak, 6MWD) và HRQoL.^139,140	IIa	B1

6MWD, quãng đường đi bộ 6 phút; AF, rung nhĩ; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.6. Thiết bị điện tử tim cấy ghép

Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tim mạch được chỉ định cấy ghép các thiết bị điện tử tim (CIED), chẳng hạn như máy tạo nhịp tim, máy phá rung tim cấy ghép (ICD), hoặc liệu pháp tái đồng bộ tim kèm tính năng phá rung/tạo nhịp (CRT-D/P). Những bệnh nhân này đủ điều kiện tiếp nhận CR không chỉ vì bệnh tim nền của họ mà còn vì những thách thức đặc thù phát sinh từ chính các thiết bị CIED. Những thách thức này bao gồm sự thích ứng về mặt tâm lý khi phải mang một thiết bị trong cơ thể và đặc biệt đối với bệnh nhân mang máy ICD hay CRT-D/P là việc phải kiểm soát nỗi sợ hãi trước nguy cơ loạn nhịp tim, ngất và đột tử do tim.

Văn bản đồng thuận của Hiệp hội Dự phòng Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu (EAPC/EHRA) đã đưa ra các chỉ dẫn chi tiết về quản lý bệnh nhân có CIED trong môi trường CR,⁶¹ nhấn mạnh rằng nhóm bệnh nhân này đòi hỏi sự chăm sóc mang tính cá nhân hóa cao độ do nhu cầu của họ khác biệt so với các đối tượng tham gia CR khác. Phục hồi chức năng tim mạch mang lại cơ hội có một không hai để giải quyết những nhu cầu này thông qua việc tối ưu hóa phác đồ dùng thuốc, nâng cao dung tích gắng sức, cải thiện thể trạng lâm sàng tổng thể và bảo đảm thiết bị hoạt động hoàn toàn chính xác trong suốt quá trình tập luyện.⁶¹

Hiện tại, các bằng chứng về hiệu quả của CR ở bệnh nhân mang CIED vẫn còn tương đối hạn chế. Một bài tổng quan hệ thống của Cochrane năm 2019 phân tích 8 nghiên cứu RCT trên 1.730 bệnh nhân mang ICD đã cung cấp bằng chứng với mức độ tin cậy rất thấp cho thấy CR có thể giúp cải thiện khả năng gắng sức so với chăm sóc tiêu chuẩn. Tuy nhiên, do thiếu hụt dữ liệu, bài tổng quan chưa thể đánh giá được tác động của CR lên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, các biến cố bất lợi nghiêm trọng (SAE) hay HRQoL.¹⁴⁷

Một bài tổng quan hệ thống gần đây hơn bao gồm 16 thử nghiệm RCT trên 2.053 bệnh nhân mang máy ICD hoặc thiết bị tái đồng bộ tim cho thấy các bài tập thể lực trong CR có độ an toàn rất tốt, minh chứng bằng việc số lần phát sốc phá rung của ICD không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng. Bên cạnh đó, CR giúp cải thiện rõ rệt khả năng gắng sức cho cả bệnh nhân mang máy ICD lẫn thiết bị tái đồng bộ tim.¹⁴⁸

Bằng chứng từ các nghiên cứu RCT đơn lẻ gợi ý rằng CR toàn diện – bao gồm cả các can thiệp giáo dục tâm lý – có thể nâng cao HRQoL ở bệnh nhân mang ICD.^149,150 Các nghiên cứu quan sát cũng chỉ ra rằng việc tham gia một chương trình CR đa chuyên khoa gắn liền với tỷ lệ sống sót không biến cố cao hơn và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn.^151,152 Mặc dù vậy, những kết luận này vẫn chịu ảnh hưởng phần nào từ các yếu tố gây nhiễu tồn dư chưa được hiệu chỉnh triệt để.

Bảng khuyến cáo 9 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân có thiết bị điện tử tim cấy ghép (xem Bảng bằng chứng 9)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân sau cấy ghép thiết bị ICD hoặc CRT nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO2peak, 6MWD).^{147,148,150,153}	I	B1

6MWD, quãng đường đi bộ 6 phút; CR, phục hồi chức năng tim mạch; CRT, liệu pháp tái đồng bộ tim; ICD, máy phá rung tim cấy ghép; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.7. Bệnh cơ tim

Bệnh cơ tim bao gồm một nhóm đa dạng các rối loạn cơ tim nguyên phát và thứ phát, trong đó cơ tim có cấu trúc và/hoặc chức năng bất thường mà không phải do các bệnh lý mạch vành, van tim hay tim bẩm sinh gây ra.¹⁵⁴ Từ các thể bệnh có căn nguyên di truyền như kiểu hình phì đại, sinh loạn nhịp hoặc liên quan đến gen lamin, cho tới các dạng mắc phải liên quan đến tăng huyết áp động mạch hoặc tăng áp động mạch phổi, cùng các bệnh lý chuyển hóa (như đái tháo đường) hoặc bệnh toàn thân (như thoái hóa dạng tinh bột amyloidosis, sarcoidosis), những bệnh lý này đều có chung một con đường tiến triển: tái cấu trúc tâm thất nặng dần, gánh nặng loạn nhịp tăng cao và nguy cơ suy tim thường trực. Bức tranh lâm sàng của bệnh trải rộng từ người mang gen lặn không triệu chứng cho tới bệnh nhân suy hai thất tiến triển hoặc liên tục bị máy phá rung phát sốc, đòi hỏi quy trình chăm sóc đa chuyên khoa tinh tế và sâu sát.^90,154,155

Mặc dù bằng chứng khoa học về CR trong bệnh cơ tim còn khá khiêm tốn, kinh nghiệm tích lũy cho thấy những bệnh nhân được chọn lọc kỹ càng – đặc biệt là những người có suy tim có triệu chứng (Mục 5.2), gánh nặng loạn nhịp lớn hoặc đã được cấy ICD (Mục 5.6) – đều có thể gặt hái được những lợi ích rõ rệt về hoạt động chức năng thể chất, tâm thần cũng như HRQoL.¹⁵⁵

Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại thường được cân nhắc chỉ định CR. Dù các bài tập cường độ cao làm đẩy nhanh nhịp tim hoặc tăng vọt huyết áp trước đây thường bị e ngại do lo ngại về tính an toàn và nguy cơ khởi kích loạn nhịp ở nhóm bệnh nhân này, Hướng dẫn năm 2023 của ESC về quản lý bệnh cơ tim đã khuyến cáo người bệnh có khả năng vận động nên tập luyện thể lực đều đặn ở cường độ từ thấp đến trung bình.¹⁵⁴ Một chương trình tập luyện có giám sát, kết hợp bài tập cường độ trung bình và cường độ cao, đã được chứng minh là an toàn, giúp cải thiện thể lực tim mạch - hô hấp và một số thông số huyết động, tâm lý mà không làm gia tăng biến cố loạn nhịp ở bệnh nhân cơ tim phì đại ổn định, bất kể có hay không có tắc nghẽn đường ra thất trái.^156–158 Dẫu vậy, những lợi ích này sẽ tiêu biến sau vài tháng nếu người bệnh ngừng tập luyện.¹⁵⁸ Đơn tập thể lực cần được cá nhân hóa và theo dõi sát sao đối với những bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp cao.

Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thất phải nguyên phát và thứ phát lại đòi hỏi những hướng tiếp cận hoàn toàn khác biệt. Trong khi các bài tập cường độ trung bình và cao bị chống chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim sinh loạn nhịp thất phải,¹⁸ thì chúng lại phát huy tác dụng tích cực ở những người có rối loạn chức năng thất phải thứ phát sau tăng áp động mạch phổi. Một phân tích gộp gần đây từ 11 thử nghiệm RCT trên 462 người bệnh cho thấy CR có giám sát là can thiệp an toàn, giúp nâng cao dung tích gắng sức, cải thiện HRQoL, đồng thời làm giảm áp lực động mạch phổi và hạn chế các biến cố bất lợi.⁶⁰ Tuy nhiên, các bệnh nhân trong nghiên cứu này chủ yếu thuộc Nhóm 1 (tăng áp động mạch phổi tiền mao mạch), do đó không thể suy diễn các tác dụng có lợi này cho tất cả các nhóm nguyên nhân tăng áp phổi khác.

Tác động của CR đối với các bệnh cơ tim khác hiện vẫn chưa được nghiên cứu thấu đáo. Dữ liệu chuyên biệt về kết quả CR ở bệnh nhân cơ tim giãn còn rất ít ỏi, phần lớn đều được ngoại suy từ các nghiên cứu phục hồi chức năng ở bệnh nhân suy tim. Trên thực tế, chưa có nghiên cứu nào khảo sát lợi ích của CR ở bệnh cơ tim do lamin, bệnh cơ tim chuyển hóa hay thể hạn chế (bao gồm cả căn bệnh thoái hóa dạng tinh bột amyloidosis đang có xu hướng gia tăng), mặc dù một thử nghiệm RCT cỡ mẫu nhỏ đã ghi nhận sự cải thiện nhẹ về năng lực chức năng ở bệnh nhân xơ hóa nội mạc cơ tim.¹⁵⁹

Bảng khuyến cáo 10 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim (xem Bảng bằng chứng 10)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR nên được xem xét ở những cá nhân có tăng áp động mạch phổi và rối loạn chức năng thất phải nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (6MWD, VO2peak, công suất gắng sức) và HRQoL, đồng thời làm giảm áp lực động mạch phổi và giảm các biến cố bất lợi.⁶⁰	IIa	B1
CR có thể được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim nguyên phát không có loạn nhịp tim nặng hoặc không có suy tim có triệu chứng nhằm cải thiện khả năng tự quản lý, nâng cao hoạt động chức năng thể chất, tâm thần và HRQoL.	IIb	C

6MWD, quãng đường đi bộ 6 phút; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.8. Ung thư và các liệu pháp điều trị gây độc cho tim

Những bước tiến trong phát hiện sớm và điều trị đã kéo dài đáng kể thời gian sống cho bệnh nhân mắc nhiều loại ung thư. Thực tế này làm dấy lên sự quan tâm ngày càng lớn đối với nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các nguyên nhân ngoài ung thư ở những người sống sót sau ung thư. Trong đó, bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm đối tượng này.¹⁷ Ung thư và bệnh tim mạch chia sẻ nhiều yếu tố nguy cơ chung như tuổi tác, béo phì và thói quen hút thuốc lá.¹⁷ Thêm vào đó, nhiều quá trình sinh lý bệnh tương đồng diễn ra ở cả hai bệnh cảnh, đơn cử như phản ứng viêm, hiện tượng đề kháng với sự chết tế bào theo chương trình, tăng sinh tế bào, căng thẳng thần kinh - thể dịch, tăng sinh mạch và mất ổn định hệ gen.¹⁶⁰ Bản thân khối u ác tính tạo ra trạng thái tăng đông, làm bùng phát nguy cơ huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Ngoài ra, rất nhiều hóa chất điều trị ung thư có thể gây độc cho tim, trong đó suy tim và bệnh động mạch vành là những biến chứng đáng sợ nhất. Vì các lý do trên, việc hiện thực hóa các chiến lược dự phòng cho bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao gặp độc tính tim mạch liên quan đến điều trị ung thư (CTR-CVT) đang trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Hướng dẫn năm 2022 của ESC về tim mạch - ung bướu khuyến cáo phân tầng nguy cơ tim mạch bằng thang điểm SCORE2 hoặc SCORE2-OP,²⁵ đồng thời phân tầng nguy cơ độc tính tim mạch bằng thang điểm của Hiệp hội Suy tim phối hợp với Hội Tim mạch - Ung bướu Quốc tế (HFA-ICOS); thang điểm này tích hợp các yếu tố liên quan đến người bệnh (như yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử biến cố tim mạch, phân suất tống máu thất trái và các dấu ấn sinh học) cùng các yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị ung thư.¹⁷

Sự sụt giảm nghiêm trọng khả năng dung nạp gắng sức có thể ập đến trong và sau các đợt điều trị ung thư. Suy giảm hoạt động chức năng là yếu tố dự báo mạnh mẽ cho các biến cố lâm sàng bất lợi và là đích đến quan trọng cần can thiệp ở bệnh nhân ung thư cũng như người sống sót sau ung thư. Bằng chứng hiện tại khẳng định các can thiệp dựa trên tập luyện thể lực có độ an toàn rất cao và mang lại hiệu quả thiết thực cho bệnh nhân mắc nhiều dạng ung thư khác nhau (vú, phổi, tiền liệt tuyến, tiêu hóa, huyết học).^161,162 Chúng giúp nâng cao hoạt động chức năng thể chất, cải thiện HRQoL, tối ưu hóa hồ sơ nguy cơ tim mạch, từ đó giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch.^{13,17,163–167} Những lợi ích thu được từ phục hồi chức năng thể lực vẫn tiếp tục duy trì trong nhiều tháng sau can thiệp ở những người sống sót sau ung thư.

Tác dụng ức chế sự phát triển của khối u tuyến tiền liệt khi tập luyện thể lực cũng đã được mô tả, gợi ý rằng vận động có thể làm chậm quá trình tiến triển của một số loại ung thư.¹⁶⁸ Một số nghiên cứu chỉ ra rằng phục hồi chức năng bằng tập luyện có thể giúp giảm thiểu rối loạn chức năng tim mạch liên quan đến điều trị ung thư ở phụ nữ ung thư vú dùng anthracycline và/hoặc kháng thể kháng HER2. Dẫu vậy, dữ liệu hiện vẫn chưa đủ để kết luận về một tác dụng bảo vệ tim mạch hoàn toàn rõ ràng.^169–172

Các chương trình phục hồi chức năng tim mạch - ung bướu (CORE) chuyên biệt hiện đang được khẩn trương xây dựng và hoàn thiện.^13,17,63 CORE là một phương pháp tiếp cận đa mô thức bao gồm chương trình tập luyện có cấu trúc hoàn chỉnh, kết hợp tư vấn dinh dưỡng chuyên sâu, nâng đỡ tâm lý và lượng giá nguy cơ tim mạch toàn diện. Trong đội ngũ CORE, ngoài các nhân lực nòng cốt của CR còn có sự tham gia phối hợp của các bác sĩ ung thư và bác sĩ chuyên khoa tim mạch - ung bướu. CORE phát huy hiệu quả cao nhất ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao đang trong giai đoạn điều trị tích cực một số loại ung thư (ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, u lympho và các bệnh lý huyết học khác).

Vì vậy, CORE cần được triển khai đặc biệt cho những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao theo thang điểm SCORE hoặc SCORE2-OP,²⁵ hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao gặp CTR-CVT theo thang điểm HFA-ICOS¹⁷ đang tiếp nhận các liệu pháp điều trị ung thư có độc tính cho tim ở cả ba giai đoạn: trước điều trị, trong điều trị tích cực và sau khi kết thúc liệu trình, nhằm cải thiện dung tích chức năng và chất lượng cuộc sống (giảm lo âu, trầm cảm và mệt mỏi).¹⁶³ Các tiêu chuẩn lựa chọn chi tiết cho CORE đã được Hội Tim mạch Hoa Kỳ đề xuất cụ thể.¹³

Bảng khuyến cáo 11 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân ung thư (xem Bảng bằng chứng 11)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CORE nên được xem xét ở bệnh nhân ung thư và người sống sót sau ung thư, đặc biệt là những người có nguy cơ cao bị CTR-CVT, nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (sức mạnh cơ, VO2peak, 6MWD), HRQoL và hồ sơ nguy cơ tim mạch.^163–167	IIa	B1
CORE có thể được xem xét ở bệnh nhân ung thư và người sống sót sau ung thư đang trải qua các liệu pháp gây độc cho tim nhằm phòng ngừa hoặc giảm thiểu độc tính CTRCD lên tim, đặc biệt là do anthracycline gây ra.^169–172	IIb	B2

6MWD, quãng đường đi bộ 6 phút; CORE, phục hồi chức năng tim mạch - ung bướu; CTRCD, rối loạn chức năng tim mạch liên quan đến điều trị ung thư; CTR-CVT, độc tính tim mạch liên quan đến điều trị ung thư; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; VO2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

5.9. Hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc liên quan đến nguy cơ tim mạch

Nhiều bệnh nhân tim mạch là người cao tuổi và thường xuất hiện hội chứng suy yếu (frailty) – được định nghĩa là một hội chứng đa chiều và ảnh hưởng đến nhiều hệ thống, đặc trưng bởi sự suy giảm dự trữ chức năng sinh lý, làm gia tăng tính dễ bị tổn thương trước các tác nhân gây căng thẳng và dễ dẫn đến các biến cố bất lợi cấp tính như ngã, nhập viện, tàn phế và tử vong.¹⁷³ Thêm vào đó, các bệnh lý đồng mắc như béo phì,¹⁷⁴ đái tháo đường,¹⁷⁵ tăng huyết áp,¹⁷⁶ rối loạn lipid máu,¹⁷⁷ hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSAS),¹⁷⁸ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),¹⁷⁹ bệnh thận mạn (CKD),^180–182 hoặc các bệnh lý viêm mạn tính,¹⁸³ cũng như tiền sử đột quỵ não,¹⁸⁴ bệnh động mạch ngoại biên (PAD)^33,185–187 hay ung thư¹⁷ cũng xuất hiện với tần suất rất cao.

Do đó, hội chứng suy yếu và tình trạng đa bệnh lý (multimorbidity – cùng tồn tại từ hai bệnh mạn tính trở lên được chẩn đoán xác định trên một cá nhân) chiếm tỷ lệ áp đảo trong quần thể bệnh nhân chuyển tuyến tới CR, chi phối sâu sắc đến việc thiết kế chương trình, mức độ tham gia và hiệu quả đạt được. Các bằng chứng khoa học khẳng định CR là hoàn toàn khả thi, an toàn và hiệu quả ở những nhóm bệnh nhân này.^13,188–198 Hơn nữa, các bệnh đồng mắc như COPD, bệnh thận mạn, viêm khớp dạng thấp, đột quỵ, PAD và ung thư đều có những hướng dẫn phục hồi chức năng đặc thù riêng cho từng bệnh, mở ra cơ hội vàng để kết hợp hiệp đồng với CR.^198–203 Dẫu vậy, để cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả và cá nhân hóa, thầy thuốc cần thấu hiểu sâu sắc các bệnh lý kết hợp này – những yếu tố vốn thường khiến các bác sĩ e ngại khi chuyển tuyến bệnh nhân đến CR và cũng gây khó khăn cho chính người bệnh trong việc gắn bó trọn vẹn với chương trình. Phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân suy yếu phải bao gồm các bài tập được thiết kế riêng biệt, tăng tiến dần từng bước, đặt tiêu chí an toàn và phục hồi chức năng lên trên cường độ gắng sức, kết hợp đồng bộ với các biện pháp can thiệp đa mô thức về dinh dưỡng, nhận thức và nâng đỡ cảm xúc.

Bảng khuyến cáo 12 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc (xem Bảng bằng chứng 12)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân có hội chứng suy yếu có chỉ định CR nhằm cải thiện mức độ suy yếu.¹⁹¹	I	B2
CR được khuyến cáo ở bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc^c có chỉ định CR nhằm giải quyết các khía cạnh đặc thù của từng bệnh và cải thiện các kết quả sức khỏe.^{174–178,198–206}	I	C
Không khuyến cáo từ chối chỉ định CR ở những bệnh nhân có chỉ định CR chỉ vì lý do người bệnh có hội chứng suy yếu hoặc có các bệnh lý đồng mắc.	III	C

CR, phục hồi chức năng tim mạch.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.
^c Chẳng hạn như béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, bệnh viêm mạn tính, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, các bệnh lý cơ xương khớp, suy giảm nhận thức hoặc ung thư.

6. Tiêu chuẩn chất lượng của phục hồi chức năng tim mạch

Hiện nay vẫn còn sự không đồng nhất đáng kể giữa các chương trình CR trên khắp Châu Âu về mặt nội dung, thời lượng, mục tiêu cùng nhiều khía cạnh khác. Các chuẩn mực chất lượng cũng dao động rất lớn giữa các đơn vị dù đã có một nền tảng bằng chứng khoa học vững vàng. Để thúc đẩy việc cải tiến chất lượng, hai tuyên bố lập trường gần đây của EAPC đã xác lập các bộ tiêu chuẩn: một dành cho CR nói chung²⁴ và một dành riêng cho phục hồi chức năng tim mạch từ xa (CTR).³⁰ Các chỉ số đánh giá cấu trúc bao gồm điều kiện cơ sở hạ tầng, cơ cấu đội ngũ đa chuyên khoa và các yêu cầu đối với trung tâm đã được lượng hóa rõ ràng. Các chỉ số quy trình cần bám sát các hợp phần chăm sóc cốt lõi của CR, bao gồm cả các chỉ số phản ánh việc cung ứng và mức độ tiếp nhận chương trình. Đáng chú ý, các bằng chứng khoa học củng cố mối quan hệ liều – đáp ứng trong CR: bệnh nhân tham gia càng nhiều (tức "liều" buổi tập càng cao) thì tỷ lệ tử vong và biến chứng càng giảm rõ rệt, và chưa thấy hiện tượng bình nguyên (plateau) trong phạm vi liều lượng quan sát được ở thực hành lâm sàng đương đại. Vì vậy, tỷ lệ hoàn thành chương trình và mức độ tuân thủ các buổi can thiệp (ví dụ: số lượng và tỷ lệ các buổi tập đã tham gia trên tổng số buổi được kê đơn) phải được coi là những chỉ số chất lượng then chốt.²⁰⁷ Dựa trên các tiêu chuẩn của EAPC²⁴ và được cập nhật tương thích với hướng dẫn này, chúng tôi đề xuất bộ chỉ số chất lượng và các tiêu chí đánh giá kết quả nhằm định lượng dịch vụ chăm sóc được cung cấp. Chi tiết toàn bộ bộ tiêu chuẩn chất lượng được trình bày tại Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Mục S2. Một tài liệu đồng hành chuyên sâu quy định chi tiết các tiêu chuẩn này, được xây dựng theo đúng phương pháp luận của ESC,²⁰⁸ sẽ được phát hành độc lập sau đây.

6.1. Cơ sở hạ tầng

Cơ sở hạ tầng đạt chuẩn và các quy trình quản trị minh bạch (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Mục S2.2) là điều kiện tiên quyết để triển khai CR tại trung tâm cũng như cung ứng dịch vụ CTR. Các hướng dẫn cụ thể về việc áp dụng và xây dựng mô hình dịch vụ được trình bày chi tiết tại Mục 9.

6.2. Đội ngũ đa chuyên khoa

Để cung cấp dịch vụ CR toàn diện và chất lượng cao, bắt buộc phải có một đội ngũ đa chuyên khoa được điều phối nhịp nhàng, có sự phân định rõ ràng về vai trò lãnh đạo và trách nhiệm giải trình, được bảo trợ bởi cơ chế quản trị của cơ sở y tế và các quy trình kỹ thuật chuẩn hóa. Cần đặc biệt chú trọng tới tính năng động của nhóm và các nguyên tắc cốt lõi của mô hình chăm sóc theo nhóm hiệu quả.²⁰⁹ Các nguyên tắc này bao gồm mục tiêu chung, vai trò được định nghĩa rõ ràng, cách tiếp cận chăm sóc mang tính phối hợp, sự tin cậy lẫn nhau, giao tiếp thông suốt cùng các quy trình và kết quả can thiệp có thể đo lường được (xem Mục 4.2.2). Trong bối cảnh CR đang dịch chuyển mạnh mẽ sang các mô hình kết hợp (hybrid) lấy người bệnh làm trung tâm, phương pháp tiếp cận liên ngành và liên nghề là bắt buộc để bảo đảm việc chăm sóc được tích hợp một cách chặt chẽ qua các môi trường và phương thức triển khai khác nhau. Theo đó, việc phát triển dịch vụ CR trong tương lai cần lồng ghép việc đồng kiến tạo cùng người bệnh và gia đình họ, song song với những đóng góp có cấu trúc từ mọi thành viên trong đội ngũ đa chuyên khoa.

Tùy thuộc vào quy định của từng quốc gia, nguồn lực của cơ sở y tế và đặc điểm của bệnh nhân, đội ngũ nhân lực thường bao gồm bác sĩ tim mạch, bác sĩ chuyên khoa y học phục hồi và vật lý trị liệu/bác sĩ tâm thần, điều dưỡng chuyên khoa tim mạch, chuyên gia tập luyện (như chuyên viên vật lý trị liệu, nhà khoa học thể thao, chuyên gia sinh lý học thể dục), chuyên gia dinh dưỡng (chuyên viên dinh dưỡng hoặc tiết chế), nhà tâm lý học, chuyên viên hoạt động trị liệu, chuyên gia dược lý lâm sàng, bác sĩ nội khoa, bác sĩ ung thư, bác sĩ lão khoa và nhân viên công tác xã hội. Chương trình CR có thể được điều hành bởi bất kỳ thành viên nào trong đội ngũ đa chuyên khoa có đủ năng lực chuyên môn, thể hiện được trình độ tổ chức, quản lý và kỹ năng tương tác liên cá nhân xuất sắc. Lý tưởng nhất, trách nhiệm chuyên môn y khoa cao nhất nên do một bác sĩ chuyên khoa tim mạch có chứng chỉ hành nghề và dày dạn kinh nghiệm về CR đảm nhiệm. Ở những nơi pháp luật cho phép, các bác sĩ được đào tạo bài bản về tim mạch và CR – chẳng hạn như bác sĩ chuyên khoa y học phục hồi và vật lý trị liệu – có thể đảm nhận cương vị này. Trong những tình huống đó, bắt buộc phải thiết lập cơ chế liên kết chuyên môn chính thức với các bác sĩ tim mạch để bảo đảm việc hỗ trợ kịp thời cho các quyết định chuyên sâu (chẳng hạn như tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa theo khuyến cáo, xử trí các vấn đề của CIED).

Tất cả các thành viên trong nhóm phải duy trì kiến thức, kỹ năng và năng lực tương thích với vị trí đảm nhiệm, được chứng nhận bởi các văn bằng, chứng chỉ được công nhận (như Chứng chỉ Dự phòng Tim mạch của EAPC hoặc tương đương) để triển khai các hợp phần cốt lõi của CR theo đúng các tiêu chuẩn đã thống nhất. Hoạt động đào tạo liên tục và phát triển chuyên môn đa ngành cần được lồng ghép vào thực tiễn dịch vụ để bảo đảm chất lượng. Các năng lực lâm sàng cần thiết để thực hiện CR đã được nêu rõ trong nhiều văn bản lập trường của ESC, bao gồm khung chương trình cốt lõi dành cho Điều dưỡng Tim mạch và Nhân viên Y tế Liên kết,²¹⁰ Khung chương trình Cốt lõi của EAPC về Dự phòng Tim mạch,¹⁹ Khung chương trình Cốt lõi của ESC về Tim mạch - Ung bướu,²¹ cùng các tổ chức giáo dục y khoa khác (chẳng hạn như Liên minh các Bác sĩ Chuyên khoa Châu Âu - UEMS).²¹¹

6.3. Yêu cầu đối với trung tâm

Các cuộc giao ban đa chuyên khoa định kỳ đóng vai trò bảo đảm công tác chăm sóc luôn bám sát nhu cầu và mục tiêu của người bệnh thông qua việc thảo luận và ra quyết định tập thể đối với các ca bệnh lâm sàng phức tạp. Cơ sở phục hồi chức năng bắt buộc phải ban hành các quy trình xử trí biến cố bất lợi, quy trình tiếp nhận và giải quyết khiếu nại, đồng thời phải sở hữu một kế hoạch chiến lược được cập nhật liên tục. Đơn vị cũng phải tiến hành kiểm toán, lượng giá hoạt động cung ứng dịch vụ và kết quả can thiệp định kỳ hàng năm.²⁴

Bảng khuyến cáo 13 — Khuyến cáo về tiêu chuẩn chất lượng trong phục hồi chức năng tim mạch (không có Bảng bằng chứng)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Các chương trình CR Giai đoạn II được khuyến cáo quản lý theo các chỉ số cấu trúc và quy trình, các chỉ số chất lượng và lượng giá kết quả của EAPC (hoặc các tiêu chuẩn quốc gia tương đương) nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và tăng cường tính chuẩn hóa.^24,30	I	C

CR, phục hồi chức năng tim mạch; EAPC, Hiệp hội Dự phòng Tim mạch Châu Âu.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

7. Các hợp phần cốt lõi của phục hồi chức năng tim mạch

7.1. Lượng giá người bệnh

Việc lượng giá ban đầu toàn diện lấy người bệnh làm chủ đạo kết hợp phân tầng nguy cơ đa chiều là điều kiện tiên quyết để xây dựng một kế hoạch điều trị mang tính cá nhân hóa cho từng người bệnh. Một kế hoạch chuẩn xác đòi hỏi phải triển khai một chương trình CR giải quyết trọn vẹn các hợp phần cốt lõi tương ứng với nhu cầu của người bệnh.^24,52

Theo đó, bệnh nhân được đánh giá thông qua việc phân tích kỹ lưỡng bệnh sử, thăm khám thực thể, kết quả các xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng và các công cụ PROMs. Điều cốt yếu là phần bệnh sử y khoa không chỉ khu trú ở các biến cố tim mạch, các can thiệp thủ thuật và phẫu thuật, các bệnh đồng mắc hay các triệu chứng hiện tại, mà còn phải tập trung sâu sát vào các thói quen lối sống và sức khỏe của cá nhân đó (xem Mục 7.4, 7.6 và 7.7), các yếu tố văn hóa, trình độ học vấn, chủng tộc và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (Hình 8).

Bên cạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển và phi kinh điển (bao gồm cả giấc ngủ),²¹² việc khai thác kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ liên quan đến giới tính ở phụ nữ được khuyến cáo mạnh mẽ. Những yếu tố này bao gồm các rối loạn chuyển hóa - tim mạch trong thai kỳ (như đái tháo đường thai kỳ và các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ), mãn kinh sớm và các bệnh lý nội tiết như hội chứng buồng trứng đa nang và lạc nội mạc tử cung – những tình trạng đã được chứng minh làm tăng nguy cơ tim mạch.^213,214 Việc chủ động thăm dò sự hiện diện của rối loạn chức năng tình dục cũng đem lại nhiều lợi ích, bởi tình trạng này có thể ảnh hưởng tiêu cực tới sức khỏe tâm thần, sinh lực, hoạt động xã hội và chất lượng cuộc sống nói chung ở cả nam giới và nữ giới (xem Mục 7.9).

Để tối ưu hóa công tác quản lý bệnh nhân tham gia CR, việc chẩn đoán toàn bộ các bệnh đồng mắc và tình trạng khuyết tật liên quan bên cạnh biến cố tim mạch nguyên nhân là hết sức cần thiết. Sự hiện diện của nhiều bệnh lý mạn tính đồng thời gắn liền với gánh nặng triệu chứng gia tăng và có thể thúc đẩy sự tiến triển của bệnh lý nền.¹⁶ Mặc dù đặc thù đa ngành của môi trường CR với đội ngũ liên chuyên khoa (Mục 5) tạo điều kiện vô cùng thuận lợi cho một phác đồ điều trị tích hợp và bảo đảm tính tuân thủ, CR hiện vẫn chưa được tận dụng triệt để ở nhóm bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc hoặc có những rào cản về cơ xương khớp.²⁰⁵

Thăm khám thực thể bao gồm việc đánh giá toàn diện hệ thống tim mạch. Kiểm tra sự liền xương ức và quá trình lành vết mổ là nhiệm vụ tối quan trọng ở những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tim. Ở bệnh nhân đái tháo đường phải phẫu thuật tim, việc thực thi quy trình kiểm soát đường huyết chặt chẽ, đặc biệt là trong giai đoạn hậu phẫu, đã được chứng minh giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ.²¹⁵

Tất cả các thông số thích hợp cần được kiểm tra kỹ lưỡng nhằm xác định sức khỏe tim mạch của người bệnh, bảo đảm tính an toàn tối đa cho các can thiệp. Quy trình này bao gồm việc phân tích ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ (và theo dõi ECG liên tục ở một số bệnh cảnh chọn lọc), đánh giá chẩn đoán hình ảnh tim và xét nghiệm máu để định lượng một loạt các dấu ấn sinh học, bao gồm các xét nghiệm sinh hóa thường quy, bilan lipid máu [bao gồm cả lipoprotein (a) cho những bệnh nhân chưa từng được làm xét nghiệm trước đó], đường huyết đói, HbA1c, acid uric, chức năng thận và tổng phân tích nước tiểu. Đánh giá ban đầu cũng bao hàm việc kiểm tra thể lực, chức năng mạch máu, tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe tâm thần (xem Mục 7.4, 7.5, 7.6 và 7.8).

Mức độ hoạt động thể lực có thể được lượng giá thông qua bảng câu hỏi do bệnh nhân tự điền (xem Mục 3.2 về PROMs) hoặc nhật ký hoạt động, hoặc tối ưu hơn là sử dụng các thiết bị theo dõi hoạt động thể lực (như gia tốc kế hoặc thiết bị đeo thông minh) để có được các đánh giá khách quan.²¹⁶

Siêu âm tim (siêu âm 2D và Doppler) giữ vị trí trung tâm trong việc đánh giá chức năng tim, bao gồm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái và thất phải, kích thước các buồng tim, ước tính áp lực động mạch phổi, các bất thường van tim và phát hiện tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật tim. Siêu âm tim cung cấp những thông tin sống còn để hiệu chỉnh chính xác liệu pháp dùng thuốc và bài tập thể lực, đồng thời nhận diện những đối tượng có nguy cơ cao. Thêm vào đó, một số thông số siêu âm tim cũng được sử dụng làm tiêu chí đánh giá kết quả can thiệp của các biện pháp phục hồi chức năng.^217,218 Ngoài siêu âm tim tiêu chuẩn, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh học tim mạch khác có thể được huy động khi cần thiết để hiểu rõ hơn về cấu trúc và chức năng của quả tim.

Nghiệm pháp gắng sức tim phổi (CPET) là tiêu chuẩn vàng để phân tầng nguy cơ, đánh giá toàn diện khả năng hoạt động chức năng, xác định ngưỡng dung nạp gắng sức, lượng giá đáp ứng tăng tần số tim (chronotropic response) và thiết lập các thông số chính xác để kê đơn bài tập sức bền.^219,220 Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng thường quy, tỷ lệ chuyển tuyến và thực hiện nghiệm pháp này còn thấp; việc kê đơn tập luyện cho bệnh nhân tim mạch thường phải dựa vào kết quả của các bài test gắng sức kinh điển trên thảm lăn hoặc xe đạp lực kế kết hợp với các thang đo mức độ gắng sức cảm nhận (xem Mục 7.5). Đối với những cá nhân có tàn tật chi dưới, nghiệm pháp gắng sức với lực kế tay (có thể kết hợp đo lượng oxy tiêu thụ) là một giải pháp thay thế vô cùng giá trị để đánh giá thể lực tim mạch.²²¹

Quản lý bệnh nhân mang CIED trong môi trường CR đặt ra những thách thức đặc biệt nhằm bảo đảm thiết bị hoạt động hoàn hảo trong suốt quá trình vận động. Đội ngũ CR bắt buộc phải nắm vững các thông số cài đặt của thiết bị, đặc biệt là ngưỡng tần số tim được lập trình để phát các liệu pháp điều trị ở bệnh nhân mang máy phá rung.⁶¹

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT) hoặc các bài kiểm tra năng lực chức năng dựa trên bằng chứng khác có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế để đánh giá năng lực hoạt động chức năng khi cơ sở không có sẵn nghiệm pháp gắng sức tim mạch theo mức tăng dần.²²² Thêm vào đó, nghiệm pháp xác định mức tạ tối đa nâng được một lần (1RM) được khuyến cáo đưa vào quy trình đánh giá chức năng để làm căn cứ kê đơn tập luyện kháng trở.²²³

Mặc dù chưa có một công cụ chuẩn hóa duy nhất để đánh giá hội chứng suy yếu trong môi trường CR, nhu cầu lượng giá tình trạng suy yếu đang ngày càng cấp thiết do số lượng bệnh nhân tim mạch cao tuổi nhập viện CR ngày một gia tăng. Trong Lời kêu gọi Hành động,²²⁴ EAPC khuyến nghị Thang đo Suy yếu Edmonton (Edmonton Frail Scale)²²⁵ và Thang đo Suy yếu Lâm sàng 7 điểm (7-point Clinical Frailty Scale)²²⁶ là những công cụ phù hợp để đánh giá hội chứng suy yếu trong bối cảnh CR nhằm lập kế hoạch quản lý bệnh nhân chuẩn xác hơn. Thang điểm Suy yếu trong Suy tim (Heart Failure Frailty Score) do Hiệp hội Suy tim thuộc ESC xây dựng gần đây sẽ bước vào giai đoạn kiểm định nhằm xác lập giá trị tiên lượng và tính tiện dụng trong thực hành lâm sàng.^205,227 Bộ công cụ Đánh giá Thể chất Ngắn (SPPB) là một công cụ chẩn đoán giá trị để đánh giá năng lực thể chất và nhận diện các hạn chế vận động ở người cao tuổi.²²⁸ Mặc dù các dữ liệu cho thấy CR mang lại lợi ích lớn nhất cho những bệnh nhân tim mạch có suy yếu thể chất,²²⁹ những bệnh nhân có tình trạng chức năng kém lại thường ít có cơ hội tham gia CR hơn.²³⁰ Cần tiến hành thêm các thăm khám bổ sung, bao gồm đánh giá thần kinh - cơ hoặc khám chuyên khoa chỉnh hình cho những bệnh nhân có các hạn chế này để xây dựng đơn tập luyện mang tính cá nhân hóa.²⁰⁵ Các yếu tố nguy cơ tâm lý như trầm cảm và lo âu cần được sàng lọc chủ động ở bệnh nhân tim mạch để định hướng chuyển tuyến, can thiệp và quản lý kịp thời, đồng thời nhận diện các nhu cầu cá nhân cùng những rào cản cản trở quá trình thay đổi hành vi.^231–233

Đánh giá hệ thống và chi tiết về tình trạng dinh dưỡng là điều bắt buộc ở những bệnh nhân được xem là có nguy cơ dinh dưỡng cao (xem Mục 7.6). Bên cạnh thói quen và sở thích ăn uống, các chỉ số nhân trắc học, xét nghiệm cận lâm sàng và tùy thuộc vào từng bệnh cảnh cụ thể, các thăm dò thành phần cơ thể có thể được tiến hành để ước tính khối lượng cơ thể không mỡ (lean mass), khối lượng xương và mỡ. Ví dụ về các thăm dò này bao gồm phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) và đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) (Mục 7.6); các kỹ thuật này cho phép tinh chỉnh các can thiệp một cách hiệu quả hơn để đáp ứng nhu cầu và giải quyết các thách thức dinh dưỡng riêng biệt của từng người bệnh. Nhiều công cụ đánh giá dinh dưỡng đã được phát triển để phân loại tình trạng suy dinh dưỡng, và tính hữu dụng của chúng trong việc tiên lượng bệnh nhân ACS và suy tim đã được chứng minh rõ rệt qua thực nghiệm.^234,235

**Hình 8** Các yếu tố cấu thành đánh giá ban đầu toàn diện nhằm xây dựng kế hoạch điều trị cá nhân hóa trong phục hồi chức năng tim mạch. PROM, thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo.

7.2. Tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe

7.2.1. Tự quản lý

Quá trình tự quản lý sức khỏe bản thân ngày càng trở nên phức tạp, đòi hỏi phải có các chiến lược hỗ trợ nhằm nâng cao mức độ hiểu biết về sức khỏe và giúp người bệnh tiếp thu được các thông tin y khoa chuyên sâu. Tự quản lý sức khỏe bao gồm việc trao quyền để người bệnh giữ vai trò chủ động trong tiến trình điều trị và chăm sóc thông qua cơ chế cùng ra quyết định. Thay đổi hành vi, thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh, là hợp phần then chốt để cải thiện các kết quả sức khỏe lâu dài.

7.2.2. Thay đổi hành vi

Một khi đã được chẩn đoán, bệnh tim mạch sẽ trở thành một tình trạng mạn tính đeo đẳng suốt đời mà người quản lý chính không ai khác chính là bản thân bệnh nhân. Áp dụng phương pháp tiếp cận lấy người bệnh làm trung tâm (Mục 3) là điều kiện tiên quyết khi hỗ trợ bệnh nhân chuyển đổi hành vi. Mô hình Bánh xe Thay đổi Hành vi (Behaviour Change Wheel) phác thảo một hệ thống các kỹ thuật thay đổi hành vi có thể áp dụng, trong đó các can thiệp hiệu quả phải bao gồm việc thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch hành động, tiếp nối bằng tự theo dõi và nhận phản hồi, đồng thời phải lồng ghép các yếu tố hỗ trợ xã hội. Những hành động này cần hướng thẳng vào ba trụ cột: Năng lực (Capability), Cơ hội (Opportunity) và Động lực (Motivation) thay đổi hành vi của người bệnh (mô hình COM-B).^236,237 Năng lực của bệnh nhân bao gồm kiến thức sẵn có, kỹ năng thực hành và khả năng khởi xướng sự thay đổi; trong khi cơ hội lại bao gồm các yếu tố bên ngoài thúc đẩy hoặc cho phép sự tham gia đó. Hệ thống COM-B là trái tim của mô hình Bánh xe Thay đổi Hành vi, đóng vai trò kết nối các điều kiện thay đổi hành vi với các chức năng can thiệp và kỹ thuật thay đổi hành vi cụ thể.²³⁷ Tác động đồng thời lên nhiều hành vi cùng lúc mang lại lợi ích to lớn cho các can thiệp chuyển đổi lối sống. Một bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã chỉ ra rằng các can thiệp nhắm tới việc thay đổi đồng thời nhiều hành vi giúp cải thiện đồng bộ chế độ ăn, mức độ hoạt động thể lực, sự tuân thủ điều trị bằng thuốc và giảm tiêu thụ rượu bia.²³⁸ Thay đổi đa hành vi sức khỏe là mục tiêu vô cùng thích hợp trong CR.

Nhiều kỹ thuật khác nhau có thể được áp dụng linh hoạt. Phỏng vấn tạo động lực (motivational interviewing) là một hướng tiếp cận thực tiễn giúp người bệnh chuyển đổi hành vi, dựa trên nguyên lý khuyến khích bệnh nhân nắm giữ vai trò tích cực trong liệu trình điều trị của mình.²³⁹ Nâng cao động lực nội tại và củng cố niềm tin vào năng lực bản thân (self-efficacy) là hai trụ cột trung tâm. Trong phỏng vấn tạo động lực, can thiệp hướng đến việc bồi đắp động lực bằng cách cùng thiết lập các mục tiêu thực tế, có thể đo lường được song song với việc tự theo dõi nhằm cắt giảm các yếu tố nguy cơ đích. Chẳng hạn, các thiết bị theo dõi có thể được sử dụng để định lượng hoạt động thể lực (Mục 7.4 và 8.2),²⁴⁰ ghi nhận tần suất và thời lượng sử dụng thuốc lá để cai nghiện (Mục 7.7), và nhật ký ăn uống có thể được áp dụng để giám sát lượng dinh dưỡng nạp vào cơ thể (Mục 7.6). Phỏng vấn tạo động lực còn vận hành dựa trên các nguyên tắc bao gồm thắp lên động lực tự thân, xây dựng mối quan hệ cộng tác bình đẳng giữa người bệnh và nhân viên y tế, đồng thời khơi dậy và tận dụng tối đa các nguồn lực cũng như ý chí sẵn có của người bệnh.²³⁹

Các can thiệp giúp tăng cường hoạt động thể lực (Mục 7.4), cải thiện chế độ ăn (Mục 7.6) hoặc cai thuốc lá (Mục 7.7) đều tích hợp các kỹ thuật thay đổi hành vi như thiết lập mục tiêu, phản hồi về hành vi và cung cấp thông tin về các hệ lụy đối với sức khỏe. Các thông báo nhắc nhở kỹ thuật số cũng đã được chứng minh mang lại hiệu quả cao khi giúp cải thiện đáng kể mức độ tuân thủ dùng thuốc.²³⁷ Trong một bài tổng quan hình ô (umbrella review) quy mô lớn bao gồm 865.000 cá nhân mắc các bệnh không lây nhiễm, những thành tố can thiệp cụ thể mang lại hiệu quả rõ rệt và cần được ưu tiên triển khai bao gồm: sử dụng nguồn thông tin đáng tin cậy, phân chia nhiệm vụ theo cấp độ tăng dần, có huấn luyện viên trực tiếp đồng hành và cá nhân hóa lộ trình. Những biện pháp này cần được phối hợp cùng với việc thiết lập mục tiêu và kế hoạch, phản hồi và giám sát, hỗ trợ xã hội và các nhắc nhở kỹ thuật số.²⁴¹

7.2.3. Giáo dục sức khỏe

Giáo dục sức khỏe cho người bệnh – được định nghĩa là một can thiệp có kế hoạch, dựa trên bằng chứng và lấy người bệnh làm trung tâm – giữ vai trò sống còn trong việc thúc đẩy thay đổi hành vi. Là một hợp phần cốt lõi của CR, giáo dục sức khỏe trải dài suốt quá trình liên tục của CR, bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi có chẩn đoán (phục hồi chức năng nội viện giai đoạn cấp), và kéo dài sang giai đoạn chăm sóc dài hạn bao gồm cả việc duy trì theo dõi định kỳ. Việc giáo dục về lợi ích của việc tham gia CR, bao gồm những gì người bệnh có thể kỳ vọng từ chương trình, đóng vai trò bản lề để thu hút bệnh nhân và nâng cao tỷ lệ đăng ký tham gia.²⁴² Các chủ đề giáo dục thường bao gồm: đơn tập luyện thể lực, dinh dưỡng, tuân thủ dùng thuốc, quản lý yếu tố nguy cơ, ổn định tâm lý - xã hội và các chiến lược dự phòng thứ phát; những nội dung này có thể được truyền tải qua nhiều hình thức đa dạng. Các tài liệu in ấn (sách hướng dẫn, thẻ thông tin và nhật ký tự theo dõi) cùng video clip có thể được sử dụng kết hợp với các buổi thăm khám lâm sàng trực tiếp, cũng như các buổi hội thảo thực hành về kỹ thuật tự đo huyết áp hoặc kiểm soát đường huyết nhằm nâng cao kỹ năng tự quản lý. Ngày càng có nhiều giải pháp kỹ thuật số được áp dụng để cung cấp tài liệu giáo dục và các thông điệp/lời nhắc trực tuyến.²⁴³ Giáo dục người bệnh có thể diễn ra ở nhiều bối cảnh khác nhau: trong bệnh viện, tại phòng khám ngoại trú hoặc qua các định dạng kỹ thuật số tại nhà (Mục 8 và 9).

Một bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã đưa ra các bằng chứng xác đáng ủng hộ việc khởi động giáo dục dự phòng thứ phát ngay trước khi bệnh nhân xuất viện. 43 thử nghiệm lâm sàng được đưa vào bài tổng quan với sự đa dạng về phương thức triển khai, thời lượng và tần suất theo dõi. Trong đó, 32 thử nghiệm với 6.057 người tham gia được phân tích gộp đã chỉ ra rằng việc giáo dục được bắt đầu ngay trong bệnh viện giúp gia tăng kiến thức, nâng cao chất lượng cuộc sống và làm giảm nguy cơ tái nhập viện. Giáo dục nội viện cũng mang lại sự cải thiện nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê đối với nồng độ LDL-C, huyết áp, tỷ lệ tham gia CR và mức độ tuân thủ dùng thuốc.²⁴⁴ Trong một tổng quan của Cochrane, các can thiệp giáo dục bệnh nhân đơn độc không cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong chung, tỷ lệ mắc bệnh hay tỷ lệ nhập viện, mặc dù một số bằng chứng gợi ý can thiệp giáo dục có thể giúp giảm các biến cố tim mạch (tử vong hoặc không tử vong) và/hoặc cải thiện HRQoL.^245,246 Dù vậy, giáo dục bệnh nhân bắt buộc phải đồng hành cùng các hợp phần khác của CR như tập luyện thể lực và trị liệu tâm lý, củng cố bản chất đa phương thức của một mô hình CR hiệu quả.²⁴⁵ Bài tổng quan này chưa lượng giá được cường độ của liệu pháp giáo dục cũng như tác động tương đối của thời lượng can thiệp. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp mới hơn trên gần 25.000 bệnh nhân cho thấy giáo dục người bệnh giúp cải thiện toàn bộ các hành vi được nghiên cứu, bao gồm tăng khả năng cai thuốc lá, tuân thủ dùng thuốc, tham gia hoạt động thể lực và tập thể dục, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh và nâng cao hiểu biết về bệnh, ở cả hai mốc theo dõi <6 tháng và 6–12 tháng. Hơn thế nữa, các chương trình giáo dục dài hạn (≥3 tháng) giúp cải thiện kiến thức về bệnh và mức độ vận động thể lực tốt hơn so với các chương trình ngắn hạn. Những bệnh nhân cải thiện được thói quen ăn uống lành mạnh trong ngắn hạn có khả năng duy trì chế độ ăn này cao gấp ba lần sau khi được giáo dục. Khả năng duy trì sự tuân thủ thuốc và hoạt động thể lực cũng tăng lên hơn gấp đôi.²⁴⁷ Điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng bởi lẽ hiệu quả của việc điều trị và các Hướng dẫn thực hành lâm sàng chỉ có thể phát huy tối đa khi người bệnh tuân thủ nghiêm ngặt. Đơn cử, nếu bệnh nhân không được giải thích cặn kẽ về lý do, cách thức và thời điểm uống thuốc, việc bác sĩ kê đơn sẽ giảm bớt rất nhiều giá trị. Nguyên lý này cũng đúng hoàn toàn đối với các lời khuyên thay đổi lối sống (Mục 7.2.2). Giáo dục sức khỏe cũng có thể mở rộng sang các chủ đề rộng hơn, chẳng hạn như tầm quan trọng của việc tiêm chủng vắc-xin.²⁴⁸

Giáo dục sức khỏe cho người bệnh cũng mang ý nghĩa quyết định đối với trạng thái tâm lý thoải mái. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy giáo dục người bệnh trong dự phòng thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ (CHD) giúp cải thiện rõ rệt các triệu chứng lo âu và trầm cảm ở cả ngắn hạn (<6 tháng) và dài hạn (6–12 tháng), bất kể cường độ can thiệp như thế nào. Giáo dục bệnh nhân giúp giảm 35% tỷ lệ trầm cảm lâm sàng và giảm 60% tỷ lệ lo âu. Các chương trình giáo dục kéo dài hơn (>3 tháng) giúp làm giảm các triệu chứng trầm cảm, nhưng điều này không thấy rõ đối với triệu chứng lo âu.²⁴⁹ Giáo dục cá nhân hóa cũng được ghi nhận giúp giảm lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim²⁵⁰ và ở bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống.²⁵¹ Xa hơn nữa, ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim, các can thiệp giáo dục đã cho thấy tác động tích cực lên tỷ lệ tái nhập viện.²⁵² Ở bệnh nhân mang ICD, các can thiệp giáo dục tâm lý giúp cải thiện các khía cạnh thể chất của chất lượng cuộc sống. Các can thiệp giáo dục này bao gồm liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT), giải quyết vấn đề, giáo dục chuyên sâu về thiết bị ICD và quản lý quá trình hồi phục, cũng như tập luyện các kỹ thuật thư giãn.²⁵²

7.2.4. Hiểu biết về sức khỏe

Giáo dục người bệnh hướng tới đích đến là thay đổi hành vi và từ đó nâng cao tình trạng sức khỏe. Tuy nhiên, rào cản lớn nhất đối với giáo dục sức khỏe hiệu quả chính là hố sâu ngăn cách giữa trình độ hiểu biết về sức khỏe của người bệnh với các tài liệu giáo dục được sử dụng, bao gồm cả rào cản từ ngôn ngữ y khoa chuyên ngành. Hiểu biết về sức khỏe (health literacy) được định nghĩa là kiến thức, sự tự tin và khả năng tiếp cận, thấu hiểu, đánh giá, ghi nhớ và vận dụng các thông tin y tế vào việc chăm sóc sức khỏe bản thân.²⁵³ Hiểu biết về sức khỏe là điều kiện tiên quyết để người bệnh có thể tự quản lý bệnh tật, và trình độ hiểu biết về sức khỏe kém gắn liền với những kết quả điều trị tồi tệ. Bản tuyên bố khoa học của Hội Tim mạch Hoa Kỳ về hiểu biết sức khỏe và bệnh tim mạch²⁵⁴ đã chỉ rõ năm thách thức lớn:

(i) Những cá nhân có hiểu biết sức khỏe hạn chế gặp rất nhiều trở ngại trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế;
(ii) Tài liệu giáo dục còn lạm dụng thuật ngữ chuyên môn và thiếu hình ảnh minh họa trực quan để thông điệp trở nên dễ hiểu;
(iii) Sự tương tác, trao đổi giữa thầy thuốc và người bệnh bị cản trở bởi ngôn ngữ y khoa và hàn lâm. Bệnh nhân có hiểu biết sức khỏe thấp thường ngần ngại, không dám đặt những câu hỏi cơ bản nhất;
(iv) Bệnh nhân phải tuân thủ các phác đồ điều trị phức tạp. Chẳng hạn, việc tuân thủ dùng thuốc đòi hỏi phải hiểu rõ liều lượng, thời gian uống, các tương tác với chế độ ăn, nhận biết triệu chứng và các tác dụng không mong muốn; và
(v) Các rào cản về ngôn ngữ và văn hóa thường dẫn đến giao tiếp kém hiệu quả và làm trầm trọng thêm thách thức về hiểu biết sức khỏe, đặc biệt là ở người tị nạn, người nhập cư và những người có khả năng sử dụng ngôn ngữ sở tại hạn chế.

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã chứng minh hiểu biết sức khỏe thấp gắn liền có ý nghĩa thống kê với sự gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng nguy cơ tái nhập viện và làm suy giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tim mạch.²⁵⁵ Các khía cạnh cốt lõi của hiểu biết sức khỏe cũng có mối liên hệ mật thiết với các yếu tố nguy cơ hành vi và tâm lý. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn đã chỉ ra rằng cứ mỗi điểm số tăng lên trên thang đo hiểu biết sức khỏe, thời gian hoạt động thể lực hàng tuần (được hiệu chỉnh theo cường độ) lại tăng thêm từ 12–20 phút, và tỷ lệ không hút thuốc lá cao hơn từ 24%–72%.²⁵⁶

Khảo sát đa quốc gia EUROASPIRE V đã mô tả sự đa dạng về các mức độ hiểu biết sức khỏe trên khắp các quốc gia thành viên ESC. Một trong những thông điệp cốt lõi được rút ra là sự cần thiết phải cung cấp cho người bệnh các thông tin sức khỏe dễ tiếp cận, dễ hiểu đối với nhiều trình độ nhận thức khác nhau, đồng thời hỗ trợ để người bệnh có thể tự quản lý lối sống và phác đồ dùng thuốc một cách hiệu quả hơn.²⁵⁷

Rất cần có các can thiệp nhằm nâng cao quyền năng cho người bệnh thông qua việc bồi đắp hiểu biết về sức khỏe. Một bài tổng quan tổng hợp các bằng chứng về những can thiệp nâng cao hiểu biết sức khỏe trong dự phòng thứ phát bệnh động mạch vành đã xác định các biện pháp hữu hiệu bao gồm:

(i) Xây dựng mạng lưới hỗ trợ xã hội bằng cách lồng ghép sự tham gia của bạn đời/người thân vào quá trình giáo dục (giúp giảm trầm cảm, nâng cao kiến thức và tăng cường hoạt động thể lực một cách hiệu quả);
(ii) Huy động sự tham gia của các nhóm bệnh nhân đồng đẳng (có thể giúp giảm lo âu, củng cố niềm tin vào năng lực bản thân và cải thiện các hành vi sức khỏe);
(iii) Áp dụng phương pháp phản hồi nhắc lại (teach-back), giúp người bệnh hiểu sâu sắc thông tin (và gắn liền với việc giảm tỷ lệ tái nhập viện); và
(iv) Cung cấp sự hỗ trợ theo dõi có cấu trúc (có thể cải thiện việc sử dụng hợp lý các dịch vụ y tế và giảm thiểu việc tái nhập viện).²⁵⁸

Nhiều lo ngại về trình độ hiểu biết sức khỏe cũng nảy sinh khi triển khai CR qua nền tảng kỹ thuật số. "Khoảng cách số" (digital divide) – tức sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận mạng internet và các thiết bị công nghệ – đang là vấn đề nhức nhối trong kỷ nguyên số hóa y tế mạnh mẽ hiện nay. Bên cạnh đó là nỗi lo ngại về kỹ năng số (digital literacy) cần thiết để sử dụng thiết bị và xử lý dòng thông tin y tế. Trong các chương trình CR kỹ thuật số, cần chú trọng triển khai các bước nhằm nâng cao hiểu biết sức khỏe kỹ thuật số cho người bệnh. Vấn đề này cũng liên quan mật thiết tới việc xây dựng một tổ chức y tế thân thiện về hiểu biết sức khỏe (health literate organization). Các trung tâm phục hồi chức năng tim mạch phải làm cho thông tin trở nên dễ tiếp cận, dễ hiểu và hỗ trợ người bệnh định hướng tốt trong hệ thống y tế. Việc mời người bệnh cùng tham gia vào khâu thiết kế các dịch vụ và tài liệu sẽ bảo đảm công tác truyền thông luôn rõ ràng và mang tính hòa nhập cao.^259,260

7.2.5. Kỹ thuật giao tiếp

Truyền đạt thông tin sức khỏe một cách hiệu quả là nhiệm vụ tối quan trọng nhưng cũng đầy thách thức. Người ta ước tính có khoảng 40%–80% thông tin y tế mà nhân viên y tế trao đổi bị bệnh nhân quên ngay lập tức sau đó.²⁶¹ Phản hồi nhắc lại (Teach-back) là một kỹ thuật giao tiếp lồng ghép nguyên lý hiểu biết sức khỏe, giúp người bệnh vừa hiểu thấu đáo vừa ghi nhớ sâu sắc thông tin. Kỹ thuật giao tiếp chuẩn mực và dựa trên bằng chứng xác thực này đã được chứng minh mang lại hiệu quả vượt trội trên nhiều bối cảnh và quần thể dân số khác nhau.²⁶² Phương pháp này giúp đánh giá tính hiệu quả của một buổi giáo dục sức khỏe và có thể đóng vai trò then chốt trong tiến trình cùng ra quyết định. Kỹ thuật phản hồi nhắc lại đòi hỏi nhân viên y tế yêu cầu người bệnh giải thích lại bằng chính ngôn từ của họ những thông điệp cốt lõi mà thầy thuốc vừa truyền đạt. Bất kỳ sự hiểu lầm nào sau đó sẽ được nhân viên y tế giải thích lại cặn kẽ và kiểm tra lại mức độ tiếp thu một lần nữa. Quy trình này tiếp diễn lặp lại cho đến khi người bệnh có thể nhắc lại chuẩn xác các thông tin quan trọng đã được cung cấp. Khuyến cáo nên chia nhỏ thông tin thành từng đoạn ngắn, yêu cầu bệnh nhân "phản hồi nhắc lại", nhẹ nhàng chỉnh sửa nếu bệnh nhân hiểu chưa đúng, rồi mới chuyển sang phần nội dung tiếp theo (Hình 9). Trong các can thiệp y tế số, kỹ thuật phản hồi nhắc lại có thể được triển khai khi kết hợp nền tảng số với các buổi thăm khám trực tiếp hoặc khám bệnh qua video. Hơn nữa, kỹ thuật này cũng có thể được cài cắm vào chương trình kỹ thuật số dạng văn bản bằng cách thiết kế các câu hỏi kiểm tra ở cuối mỗi phần để người bệnh tự đánh giá. Các câu hỏi có thể ở dạng trắc nghiệm nhiều lựa chọn, cho phép bệnh nhân thử lại nhiều lần cho đến khi chọn được toàn bộ đáp án chính xác.

**Hình 9** Phương pháp phản hồi nhắc lại (Teach-Back) trong giáo dục phục hồi chức năng tim mạch. ^aGiúp cải thiện mức độ hiểu biết và quản lý tự chăm sóc (Phân hạng IIb).

Bảng khuyến cáo 14 — Khuyến cáo về tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe (xem Bảng bằng chứng 14)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Các chiến lược tự quản lý sử dụng các kỹ thuật thay đổi hành vi bao gồm thiết lập mục tiêu và kế hoạch, (tự) theo dõi và phản hồi, cùng sự hỗ trợ tâm lý và xã hội được khuyến cáo cho bệnh nhân tim mạch nhằm tăng cường hoạt động thể lực, nâng cao HRQoL, củng cố sự tuân thủ dùng thuốc và lối sống lành mạnh, đồng thời giảm thiểu các yếu tố nguy cơ.^{237,263–265}	I	B1
Giáo dục bệnh nhân theo mục tiêu cụ thể bao gồm quản lý bệnh tật và điều chỉnh yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho bệnh nhân tim mạch nhằm cải thiện các hành vi sức khỏe, nâng cao kiến thức về bệnh và tăng cường HRQoL.^{245,247,258,266}	I	B1
Cân nhắc đến mức độ hiểu biết sức khỏe và hiểu biết sức khỏe kỹ thuật số, đồng thời xây dựng các can thiệp nâng cao hiểu biết sức khỏe được khuyến cáo cho bệnh nhân tim mạch nhằm cải thiện việc quản lý yếu tố nguy cơ và nâng cao chất lượng cuộc sống.^{254,255,257,258}	I	B2
Các can thiệp giáo dục nên được xem xét ở bệnh nhân CAD và rung nhĩ nhằm cải thiện chức năng tâm thần (giảm bớt các triệu chứng lo âu và trầm cảm).^249,251	IIa	B2
Các can thiệp giáo dục tâm lý có thể được xem xét ở bệnh nhân mang máy ICD nhằm cải thiện HRQoL của họ.²⁵²	IIb	B2
Phương pháp phản hồi nhắc lại (teach-back) có thể được xem xét ở bệnh nhân tim mạch nhằm giúp người bệnh hiểu rõ thông tin và nâng cao khả năng tự quản lý chăm sóc.²⁶²	IIb	C

AF, rung nhĩ; CAD, bệnh động mạch vành; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; ICD, máy phá rung tim cấy ghép.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

Bảng 6 — Tác động của điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo đối với các bệnh lý thường gặp trong phục hồi chức năng tim mạch

Tác động của điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo đối với các bệnh lý thường gặp trong phục hồi chức năng tim mạch
Điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS giúp cải thiện hồ sơ yếu tố nguy cơ tim mạch, làm giảm các biến cố MACE và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.^14,15
Điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim giúp giảm các biến cố MACE và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.^16,271
Điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo ở bệnh nhân rung nhĩ giúp giảm nguy cơ gánh nặng rung nhĩ và tái phát rung nhĩ, cũng như giảm các biến cố thuyên tắc huyết khối.¹³⁸
Điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo ở bệnh nhân ung thư trong hoặc sau các phác đồ gây độc cho tim giúp cải thiện hồ sơ yếu tố nguy cơ tim mạch và làm giảm nguy cơ tiến triển suy tim cùng các biến chứng liên quan đến điều trị ung thư khác.¹⁷
Điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo ở bệnh nhân có béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc các bệnh khớp tự miễn liên quan đến miễn dịch giúp cải thiện việc kiểm soát yếu tố nguy cơ, làm giảm các biến cố MACE và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.^25,174–177

ACS, hội chứng vành cấp; AF, rung nhĩ; CCS, hội chứng vành mạn; CR, phục hồi chức năng tim mạch; HF, suy tim; MACE, biến cố tim mạch bất lợi chính.

7.3. Tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc tim mạch

Bất chấp các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng vững chắc và các chỉ dẫn rõ ràng trong hướng dẫn điều trị (Bảng 6), đối với một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân – đặc biệt là những người đã trải qua tái thông mạch vành hoặc đang sống chung với suy tim – các hướng dẫn này vẫn chưa được áp dụng triệt để và người bệnh chưa nhận được các phác đồ điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo. Rất nhiều bệnh nhân không được kê đơn các thuốc này, hoặc bị kê đơn dưới liều tối ưu, hoặc không duy trì được sự tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ đã định.^267,268 Khảo sát cắt ngang EUROASPIRE V, được thực hiện tại 131 trung tâm ở 81 vùng thuộc 27 quốc gia Châu Âu, đã bộc lộ thực tế đáng lo ngại: sau một biến cố ACS, phần lớn người bệnh không đạt được các mục tiêu khuyến cáo về huyết áp, nồng độ LDL-C và đường huyết.²⁶⁹ Tương tự, một nghiên cứu đa quốc gia trên những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao ghi nhận chỉ có vỏn vẹn 31% bệnh nhân đạt được mục tiêu LDL-C theo Hướng dẫn năm 2019 của ESC/EAS về quản lý rối loạn lipid máu.²⁷⁰

Bệnh nhân mắc các bệnh lý cơ xương khớp, đặc biệt là những người có viêm khớp tự miễn và các bệnh lý miễn dịch thấp khớp khác, thường bị kê đơn các thuốc hạ lipid máu với liều lượng dưới mức tối ưu, khiến cho các mục tiêu LDL-C bị bỏ lỡ.^272–274 Tình trạng kê đơn chưa thỏa đáng này hoàn toàn có thể được cải thiện trong quá trình bệnh nhân tham gia CR.

Vì bệnh nhân rung nhĩ luôn đối diện với hiểm họa đột quỵ thiếu máu cục bộ, việc tiến hành giáo dục trực tiếp cho người bệnh trong các buổi CR có thể củng cố sự tuân thủ dùng thuốc và hành vi tuân thủ điều trị đối với thuốc chống đông và thuốc chống loạn nhịp, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống cho họ.²⁷⁵ Những tác động của việc cải thiện tuân thủ thuốc lên các biến cố lâm sàng tim mạch hiện vẫn chưa hoàn toàn chắc chắn, nhưng các kết quả từ thử nghiệm STEEER-AF (Phòng ngừa đột quỵ và liệu pháp kiểm soát nhịp: đánh giá một chương trình giáo dục của ESC trong thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm ở bệnh nhân rung nhĩ) sắp tới sẽ cung cấp thêm nhiều dữ liệu giá trị.^276,277

Một tài liệu đồng thuận lâm sàng gần đây của EAPC đã đưa ra những chỉ dẫn thực tế về cách thức tối ưu hóa các phác đồ điều trị nội khoa theo khuyến cáo trong dự phòng thứ phát CVD.²⁷⁸ Dù các bằng chứng khoa học vẫn đang tiếp tục hoàn thiện, cấu trúc của chương trình CR cung cấp một khuôn khổ hoàn hảo để giáo dục người bệnh về các thuốc điều trị theo khuyến cáo và tối ưu hóa phác đồ dùng thuốc (Hình 10). Điều này càng có ý nghĩa thực tiễn khi những bằng chứng mới xuất hiện đang thách thức các quan niệm truyền thống, đơn cử như dữ liệu từ một phân tích gộp gần đây cho thấy thuốc chẹn beta không làm giảm tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát hay suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn và không có chỉ định điều trị nào khác.²⁷⁹ Phục hồi chức năng tim mạch mang lại lợi thế giám sát bệnh nhân liên tục và dài hạn, cho phép tiến hành những điều chỉnh liều lượng thuốc mang tính cá nhân hóa dựa trên kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, các dấu hiệu sinh tồn và các triệu chứng do chính bệnh nhân báo cáo. Hướng tiếp cận này đóng góp to lớn vào việc kiểm soát tốt hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch và mang lại kết quả lâm sàng vượt trội.^280,281

**Hình 10** Khung hướng dẫn điều trị bằng thuốc trong quá trình phục hồi chức năng tim mạch.

Phương thức này mang ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân suy tim – nhóm đối tượng mà việc tăng dần liều thuốc điều trị theo khuyến cáo đến mức tối ưu luôn là một bài toán hóc búa do rào cản về khả năng dung nạp, các bệnh lý đồng mắc và yêu cầu phải theo dõi hết sức sát sao.²⁸² Thử nghiệm STRONG-HF (Tính an toàn, khả năng dung nạp và hiệu quả của việc tối ưu hóa nhanh chóng các liệu pháp điều trị suy tim với sự hỗ trợ của xét nghiệm NT-proBNP) đã chứng minh rằng một chiến lược điều trị tích cực bao gồm tăng liều nhanh chóng các thuốc theo khuyến cáo kết hợp theo dõi sát sau khi nhập viện vì suy tim mất bù được người bệnh đón nhận rất tốt. Biện pháp này giúp giảm thiểu triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và làm giảm rõ rệt nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện vì suy tim trong vòng 180 ngày so với chăm sóc thường quy.²⁸³ Bắt đầu CR sớm sau một biến cố suy tim mất bù mở ra cơ hội quý báu để theo dõi sát sao người bệnh, nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu ứ dịch, duy trì trạng thái thể dịch bình thường (euvolaemia) thông qua việc điều chỉnh kịp thời liều thuốc lợi tiểu, và tiếp tục nâng liều các thuốc điều trị suy tim theo khuyến cáo.²⁸² Trong bối cảnh CR ở người cao tuổi – những người thường phải đối mặt với tình trạng đa dược (polypharmacy)²⁸⁴ và hội chứng suy yếu, việc quản lý thuốc hiệu quả bắt buộc phải bao gồm việc đối chiếu thuốc (medication reconciliation) và giảm bớt các thuốc không cần thiết (deprescribing). Đây là tiến trình trọng yếu giúp bảo đảm an toàn cho người bệnh, củng cố tính tuân thủ và tối ưu hóa các kết quả lâm sàng.

Việc giáo dục về các phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc theo khuyến cáo cần được xem xét ở tất cả bệnh nhân tham gia CR nhằm cải thiện việc tăng liều tối ưu, nâng cao sự tuân thủ, duy trì điều trị, đối chiếu thuốc, giảm bớt thuốc không cần thiết, tối ưu hóa hồ sơ yếu tố nguy cơ tim mạch và cải thiện các kết quả điều trị. Thêm vào đó, việc đối chiếu thuốc và xem xét giảm bớt thuốc định kỳ cần được thực hiện thường quy.

Mặc dù các vấn đề liên quan đến giới tính và giới đã được nhận thức từ lâu, các bằng chứng y văn vẫn tiếp tục chỉ ra sự tồn tại dai dẳng của tình trạng bất bình đẳng giới trong quản lý bệnh tim mạch. Sự chênh lệch theo giới tính trong việc sử dụng thuốc tim mạch đã được ghi nhận rõ ràng: phụ nữ thường ít được nhận các liệu pháp điều trị theo đúng khuyến cáo và phải đối mặt với nhiều rào cản để tiếp cận dịch vụ chăm sóc tối ưu hơn so với nam giới. Trong một phân tích toàn quốc trên 175.187 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, các thuốc chống kết tập tiểu cầu và/hoặc thuốc chống đông đường uống, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin và statin được kê đơn ít hơn rõ rệt ở nữ giới, mặc dù tiên lượng bệnh đều được cải thiện khi tăng cường sử dụng các nhóm thuốc này.²⁸⁵ Thử nghiệm lâm sàng REBOOT (Điều trị bằng thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim không có giảm phân suất tống máu) gần đây nhất đã tái khẳng định thực trạng kê đơn dưới mức cần thiết ở phụ nữ.²⁸⁶ Trong một đoàn hệ bệnh nhân trải qua thủ thuật tái thông mạch vành mới đây, giới tính nữ là yếu tố dự báo độc lập cho khả năng đạt mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) thấp hơn đáng kể tại thời điểm theo dõi.²⁸⁷ Sự chênh lệch trong việc khởi trị thuốc không chỉ bắt nguồn từ phía nhân viên y tế mà còn xuất phát từ chính bản thân người phụ nữ. Phụ nữ thường có nhận thức về nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hơn nam giới và có mức độ tuân thủ điều trị kém hơn.

Hơn nữa, CR chính là cơ hội vàng để theo dõi những bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng các hóa chất chống ung thư có độc tính cho tim, giúp cải thiện hồ sơ nguy cơ tim mạch, phát hiện sớm các tổn thương tim nếu có và tối ưu hóa các liệu pháp bảo vệ tim mạch kịp thời.

Bảng khuyến cáo 15 — Khuyến cáo về tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc tim mạch (xem Bảng bằng chứng 15)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Sử dụng CR như một khung cấu trúc nền tảng để tối ưu hóa các phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc theo khuyến cáo được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có chỉ định CR nhằm cải thiện các kết quả sức khỏe.	I	C
Giáo dục về các phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc theo khuyến cáo nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân tham gia CR nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị, tối ưu hóa hồ sơ yếu tố nguy cơ tim mạch và nâng cao kết quả lâm sàng.^280,281	IIa	B1

CR, phục hồi chức năng tim mạch.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

7.4. Tư vấn hoạt động thể lực và hạn chế hành vi tĩnh tại

Hoạt động thể lực và tập thể dục là hai khái niệm thường bị dùng lẫn lộn, dù bản chất của chúng có sự khác biệt rõ ràng. Định nghĩa chi tiết của các thuật ngữ này được trình bày tại Bảng 7.

Bảng 7 — Định nghĩa về hoạt động thể lực, tập thể dục và hành vi tĩnh tại

Thuật ngữ	Định nghĩa
Hoạt động thể lực	Hoạt động thể lực được định nghĩa là bất kỳ chuyển động cơ thể nào do các cơ xương tạo ra dẫn đến tiêu hao năng lượng. Khái niệm này bao gồm các hoạt động thường nhật như đi bộ, làm vườn, dọn dẹp nhà cửa hoặc vui chơi.²⁸⁸
Tập thể dục	Tập thể dục là một phân nhóm của hoạt động thể lực có kế hoạch, có cấu trúc, lặp đi lặp lại và có mục đích rõ ràng, theo nghĩa việc cải thiện hoặc duy trì một hoặc nhiều thành tố của thể lực là mục tiêu hướng tới.²⁸⁸
Thể thao	Thể thao là các hoạt động thể chất bao gồm một hoặc nhiều thành tố như kỹ năng, sức mạnh, sức bền hoặc sự kết hợp của các yếu tố này. Thể thao có cường độ vận động đa dạng và có thể được thực hiện ở cấp độ phong trào hoặc chuyên nghiệp, thường diễn ra trong khuôn khổ các luật lệ có cấu trúc, nhằm mục đích giải trí hoặc thi đấu.¹⁸
Bất hoạt thể lực	Mức độ hoạt động thể lực không đủ để đáp ứng các khuyến cáo hiện hành về hoạt động thể lực.²⁸⁹
Hành vi tĩnh tại	Hành vi tĩnh tại là bất kỳ hành vi nào trong trạng thái thức đặc trưng bởi mức tiêu hao năng lượng ≤1,5 đương lượng chuyển hóa (MET), trong khi ở tư thế ngồi, ngả lưng hoặc nằm.²⁸⁹

Tư vấn về hoạt động thể lực và giảm thiểu hành vi tĩnh tại là hòn đá tảng của CR, giữ vai trò bổ trợ song hành cùng các bài tập thể dục có cấu trúc. Hoạt động tư vấn này cung cấp cho người bệnh những lời khuyên, sự nâng đỡ và các chiến lược mang tính cá nhân hóa để thúc đẩy việc tiếp nhận và duy trì bền vững một lối sống năng động, lành mạnh hơn. Nội dung tư vấn cần bám sát Hướng dẫn năm 2020 của Tổ chức Y tế Thế giới về hoạt động thể lực và hành vi tĩnh tại²⁹⁰ (Hình 11). Tư vấn hoạt động thể lực trong khuôn khổ CR hướng đến việc nuôi dưỡng các thói quen vận động lâu dài và triệt tiêu các hành vi tĩnh tại, từ đó củng cố sức khỏe tim mạch bền vững.^291,292 Bản Hướng dẫn này nhấn mạnh vai trò của hoạt động thể lực và các bài tập thể dục có cấu trúc như những can thiệp y khoa cốt lõi để nâng cao kết quả sức khỏe. Điều này cần được phân biệt rạch ròi với việc tham gia các môn thể thao vốn mang tính chất giải trí, thi đấu là chính và cần được xem xét cẩn trọng dựa trên sở thích cá nhân cùng mức độ tương thích về mặt lâm sàng đối với bệnh lý tim mạch nền tảng. Để có chỉ dẫn chi tiết về việc tham gia thể thao ở người mắc bệnh tim mạch, xin tham chiếu Hướng dẫn năm 2020 của ESC về tim mạch thể thao và tập luyện thể lực ở bệnh nhân tim mạch.¹⁸

**Hình 11** Các khuyến nghị về hoạt động thể chất và hành vi ít vận động. CR, phục hồi chức năng tim mạch. Điều chỉnh từ Bull et al.

Hành vi tĩnh tại gắn liền mật thiết với các biến cố tim mạch bất lợi, đặc biệt tác động nặng nề lên nguy cơ suy tim và tử vong do tim mạch. Đáng lưu tâm là ngay cả những cá nhân tích cực vận động thể lực nhưng lại có tổng thời gian ngồi tĩnh tại trong ngày quá cao vẫn đối mặt với nguy cơ biến cố tim mạch gia tăng. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem hành vi tĩnh tại là một yếu tố nguy cơ độc lập và nguy hiểm đối với sức khỏe tim mạch, đòi hỏi phải có các can thiệp quyết liệt nhằm cắt giảm thời gian tĩnh tại, ngay cả ở những người đã đạt chuẩn về tập luyện thể lực.²⁹³

Tư vấn hoạt động thể lực và hành vi tĩnh tại hiệu quả phải bắt đầu bằng việc lượng giá thấu đáo thể trạng và tình trạng tim mạch của người bệnh, bao gồm việc giải quyết các rào cản cản trở việc vận động. Rất nhiều bệnh nhân tim mạch phải đối mặt với những trở ngại lớn khi muốn vận động thường xuyên, chẳng hạn như nỗi sợ làm bệnh tình trở nặng, cảm giác mệt mỏi mạn tính, thiếu hụt động lực hoặc có những khiếm khuyết thực thể về vận động.²⁹⁴ Công tác tư vấn cần nhắm thẳng vào các rào cản này bằng cách đưa ra các giải pháp thực tế và bồi đắp sự tự tin vào khả năng tham gia hoạt động thể lực an toàn của người bệnh.²⁹⁵

7.4.1. Các chiến lược và kỹ thuật tư vấn

Thiết lập các mục tiêu thực tế và có thể đạt được là chìa khóa để khơi dậy động lực vận động của người bệnh.^296,297 Các mục tiêu ngắn hạn, chẳng hạn như đi bộ một quãng đường nhất định hoặc tăng thời gian hoạt động thể lực thêm 5–10 phút mỗi buổi, có thể giúp bệnh nhân từng bước gây dựng sự tự tin. Phân tích liều – đáp ứng cho thấy việc tăng thêm từ 500–1.000 bước chân mỗi ngày gắn liền với sự sụt giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và các biến cố tim mạch.²⁹⁸ Các mục tiêu dài hạn cần hướng trọng tâm vào việc chuyển đổi lối sống và duy trì thói quen vận động đều đặn. Sự chuyển dịch từ những thành tựu ngắn hạn sang những thay đổi lối sống bền vững là điều kiện tiên quyết để nâng cao HRQoL. Bằng cách giúp bệnh nhân định hình những thói quen sinh hoạt mà họ có thể duy trì lâu dài, chúng ta giúp họ phát triển phản xạ vận động thể lực thường quy, hài hòa với mục tiêu cá nhân và nhu cầu sức khỏe của chính họ.

Để tư vấn hoạt động thể lực thành công, bắt buộc phải tháo gỡ đồng thời cả rào cản tâm lý lẫn rào cản thể chất.^296,299 Đối với những người luôn nơm nớp sợ tập thể dục sẽ làm bùng phát các triệu chứng tim mạch, việc tăng dần cường độ một cách thận trọng dưới sự giám sát y tế sẽ giúp chứng minh cho họ thấy rằng hoạt động thể lực là hoàn toàn an toàn và nằm trong tầm kiểm soát.³⁰⁰ Đối với những người thiếu hụt động lực, việc lồng ghép các hoạt động yêu thích, huy động sự ủng hộ của người thân và tổ chức các buổi tập luyện theo nhóm có thể cải thiện mức độ gắn kết và nuôi dưỡng tinh thần vận động lâu dài.

Quá trình tư vấn cần được thực hiện với thái độ cởi mở, không phán xét, không áp đặt, vận dụng linh hoạt các nguyên tắc OARS: Câu hỏi mở (Open questions), Khẳng định (Affirmations), Lắng nghe phản ánh (Reflections) và Tóm lược (Summaries) để xây dựng mối quan hệ tin cậy và đồng cảm sâu sắc.²³⁹ Những kỹ thuật này giúp người bệnh tự khám phá động lực và rào cản của chính mình, đồng thời trao quyền để họ tự đưa ra những quyết định sáng suốt phù hợp với giá trị sống và hoàn cảnh thực tế của bản thân.

Việc theo dõi hoạt động thể lực thường quy, thông qua các thiết bị đeo thông minh hoặc nhật ký tự ghi chép, giúp theo dõi sát sao tiến trình và cung cấp dữ liệu phản hồi quý giá cho cả người bệnh lẫn nhân viên y tế.^301–303

Sau khi kết thúc giai đoạn CR có cấu trúc, việc duy trì hoạt động thể lực đều đặn là yếu tố sống còn đối với sức khỏe tim mạch dài hạn.^304,305 Bệnh nhân cần được tư vấn về các chiến lược thực tế để lồng ghép vận động vào đời sống thường nhật tại nơi làm việc, ở nhà và trong thời gian giải trí. Ví dụ như đi bộ thay vì lái xe trên những quãng đường ngắn, leo cầu thang bộ thay vì đi thang máy, tự làm việc nhà hoặc tham gia vào các sở thích vận động như làm vườn hay khiêu vũ. Không bao giờ là quá muộn để bắt đầu một lối sống năng động, ngay cả ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh động mạch vành xác định.³⁰⁶

WHO nhấn mạnh việc cân bằng giữa các khoảng thời gian tĩnh tại với các vận động thể chất thường xuyên, đồng thời khuyến nghị tích hợp nhiều hoạt động thể lực hơn vào thói quen hàng ngày để nâng cao sức khỏe tổng thể và đẩy lùi những hiểm họa gắn liền với lối sống ngồi nhiều kéo dài.²⁹⁰ Các hành vi tĩnh tại, bao gồm ngồi làm việc liên tục, dán mắt vào màn hình điện tử hoặc nằm dài (ngoài thời gian ngủ), cần phải được triệt để hạn chế vì chúng làm gia tăng nguy cơ mắc CVD, ung thư và tử vong.

Giáo dục cho người bệnh về những lợi ích to lớn của hoạt động thể lực song song với những hiểm họa khôn lường của lối sống tĩnh tại là điều tối quan trọng.³⁰⁷ Cần cung cấp thông tin rõ ràng về các loại hình bài tập vừa an toàn vừa hiệu quả để củng cố sức khỏe tim mạch.³⁰⁸ Công tác giáo dục cũng phải xóa tan những băn khoăn, định kiến sai lầm phổ biến, đơn cử như nỗi sợ hãi vô căn cứ rằng tập thể dục sẽ gây đột tử hoặc nhồi máu cơ tim. Các mạng lưới hỗ trợ cộng đồng, chẳng hạn như các câu lạc bộ thể dục địa phương hoặc các hội nhóm bệnh nhân đồng đẳng, có thể tiếp thêm nguồn động lực to lớn giúp người bệnh duy trì thói quen sau khi đã hoàn thành chương trình CR chính quy.

Bảng khuyến cáo 16 — Khuyến cáo về tư vấn hoạt động thể lực và hành vi tĩnh tại (xem Bảng bằng chứng 16)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Sử dụng các thiết bị theo dõi hoạt động thể lực được khuyến cáo như một phần của CR ở bệnh nhân tim mạch nhằm làm tăng đáng kể số bước chân hàng ngày và nâng cao mức độ hoạt động thể lực.^301,302	I	B1
Duy trì hoặc tiếp nhận một lối sống năng động trong quá trình CR được khuyến cáo ở bệnh nhân CAD nhằm làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.³⁰⁶	I	B2
Tư vấn hoạt động thể lực và giảm thiểu hành vi tĩnh tại, lý tưởng nhất là bám sát Hướng dẫn của WHO, được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân tham gia CR nhằm duy trì lối sống năng động sau khi kết thúc CR.^290,291	I	C
Giảm thiểu thời gian tĩnh tại nên được xem xét ở tất cả các cá nhân tham gia CR nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch bất lợi và tử vong do tim mạch.²⁹³	IIa	B2

CAD, bệnh động mạch vành; CR, phục hồi chức năng tim mạch; WHO, Tổ chức Y tế Thế giới.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

7.5. Tập luyện thể lực

Tập luyện thể lực được khuyến cáo mạnh mẽ như một hợp phần trọng tâm không thể tách rời của các chương trình CR, bởi lẽ can thiệp này luôn mang lại sự cải thiện vượt trội về hoạt động chức năng thể chất – chẳng hạn như khả năng đi bộ hoặc dung tích hiếu khí (VO_2peak) – trên mọi chỉ định của CR (Mục 5): một tác động mà đơn thuần điều trị bằng thuốc không bao giờ có thể đạt được. Do hoạt động chức năng thể chất (bao gồm sức mạnh cơ, sức bền cơ bắp và dung tích gắng sức) là yếu tố dự báo tiên lượng sống còn ở bệnh nhân mắc nhiều thể bệnh tim mạch khác nhau,³⁰⁹ việc tập luyện thể lực thực sự giúp giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viện hoặc các biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) trong nhiều chỉ định CR, đặc biệt là ACS, CCS và suy tim.^53,310 Bệnh nhân rung nhĩ hoặc mắc bệnh van tim (đã phẫu thuật) đều được hưởng lợi to lớn từ việc tập luyện thể lực trong CR. Gần đây, các nghiên cứu đã tái khẳng định việc tập luyện thể lực, dù đứng đơn độc hay lồng ghép trong chương trình CR, đều được khuyến cáo cho bệnh nhân tim bẩm sinh nhằm nâng cao thể lực tim mạch - hô hấp và sức mạnh cơ bắp, đồng thời có thể được xem xét để nâng cao mức độ hoạt động thể lực và cải thiện HRQoL.^{58,134,135,311} Trong và sau điều trị ung thư, tập luyện thể lực được khuyến cáo để tăng cường thể lực và giảm thiểu tình trạng mệt mỏi, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp độc tính trên tim.^{161,162,165,167,312–315}

Tập luyện trong CR (được định nghĩa là các bài tập hiếu khí, bài tập kháng trở và/hoặc bài tập kéo dãn có cấu trúc, bao gồm cả HIIT) đã được chứng minh giúp cải thiện các triệu chứng lo âu, trầm cảm, tăng cường hoạt động thể lực, nâng cao thể lực tim mạch - hô hấp, sức mạnh cơ bắp, cải thiện HRQoL và kéo dài thời gian sống sót.^161,162,316 Những lợi ích thu được từ việc tập luyện trong CR duy trì bền vững trong nhiều tháng sau can thiệp ở những người sống sót sau ung thư, giúp kéo dài có ý nghĩa thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ.^161,316 Trong các nghiên cứu khảo sát tác động của tập luyện trên bệnh nhân tim mạch, các hình thức đạp xe, đi bộ (trên thảm lăn), các bài tập thể dục dụng cụ và/hoặc bài tập kháng trở động là những phương thức được áp dụng phổ biến nhất. Mặc dù các hình thức vận động thay thế khác (như đi bộ kiểu Bắc Âu - Nordic walking và khiêu vũ) đôi khi cũng được triển khai, hiệu quả lâm sàng của chúng vẫn cần được kiểm chứng sâu hơn trong các nghiên cứu tương lai.³¹⁷

Điều cốt yếu là các bác sĩ và nhân viên y tế phụ trách CR phải tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn và khuyến cáo kê đơn tập luyện đã được ban hành, dựa trên nguyên tắc FITT-VP (Tần suất - Frequency, Cường độ - Intensity, Thời gian - Time, Loại hình - Type, Khối lượng - Volume, và Sự tăng tiến - Progression).^{18,25,52,162,165} Các thành phần cơ bản của đơn tập luyện (các phương thức)¹⁸ được trình bày chi tiết tại Bảng S6 trong Dữ liệu bổ sung trực tuyến. Trước khi kê đơn tập luyện trong khuôn khổ CR, bắt buộc phải tiến hành đánh giá chức năng toàn diện (không nên chỉ dựa duy nhất vào chỉ số VO_2peak) (xem Mục 7.1) để bảo đảm tính an toàn tuyệt đối (xem Mục 4), tính phù hợp và tính cá nhân hóa của chương trình tập.

Như được trình bày tại Bảng 8, các khuyến cáo tập luyện chung (quy định chi tiết về tần suất, thời lượng, cường độ và loại hình bài tập) đã được chuẩn hóa cho bệnh nhân CCS hoặc suy tim mạn tính và có thể được xem là khung tham chiếu chuẩn mực để kê đơn (với giới hạn dưới và giới hạn trên cho từng phương thức tập). Ở bệnh nhân CCS, sự kết hợp giữa bài tập sức bền và bài tập kháng trở được đề xuất; trong khi ở bệnh nhân suy tim mạn tính, việc phối hợp giữa bài tập sức bền, bài tập kháng trở và tập cơ hô hấp (cơ hít vào) được khuyến khích áp dụng khi người bệnh dung nạp được. Ở bệnh nhân tim mạch, phần lớn thời lượng của mỗi buổi tập dành cho các bài tập sức bền (ví dụ chiếm 2/3 tổng thời gian buổi tập), trong khi các bài tập kháng trở được bổ sung thêm vào (chiếm khoảng 1/3 tổng thời lượng còn lại). Nhìn chung, can thiệp tập luyện hoặc vận động chủ động cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, nhưng bắt buộc phải sau khi đã xác nhận người bệnh có đủ sự ổn định về mặt y khoa (Mục 4). Thời lượng trung bình của một chương trình tập luyện thường được ghi nhận là 3–4 tháng; dẫu vậy vẫn có sự khác biệt giữa các nghiên cứu.^8,9 Bằng chứng y văn chỉ ra mối quan hệ liều – đáp ứng rõ rệt giữa số buổi CR tham gia với các biến cố MACE: số buổi tập càng nhiều thì lợi ích mang lại càng lớn. Chưa ghi nhận một ngưỡng sàn tối thiểu hay hiệu ứng trần tối đa nào, cho thấy "liều" CR càng cao thì mức độ giảm thiểu nguy cơ càng bền vững.²⁰⁷ Sau khi hoàn thành chương trình CR, bệnh nhân được khuyến khích duy trì việc tự tập luyện để bảo tồn các thành quả đã đạt được.

Bảng 8 — Đơn tập luyện thể lực chung cho hội chứng vành cấp, hội chứng vành mạn và suy tim mạn

Phương thức tập luyện	ACS và CCS	Suy tim mạn tính
Bài tập sức bền
Tần suất	≥3 cho đến 5 ngày mỗi tuần	Tăng dần từ 2–3 lên 3–5 ngày mỗi tuần
Thời lượng mỗi buổi	30–60 phút	Tăng dần từ 15–30 lên 45–60 phút
Cường độ	Trung bình và trung bình-đến-cao^a	Trung bình^a và trung bình-đến-cao, nhưng bắt đầu ở mức thấp^b ở một số bệnh nhân chọn lọc
Tiêu hao năng lượng hàng tuần (khối lượng tập)	1.000–2.000 kcal/tuần	>1.000 kcal/tuần
Bài tập kháng trở
Tần suất	≥2 ngày mỗi tuần	≥2 ngày mỗi tuần
Số hiệp/Số lần lặp lại	≥2 hiệp cho mỗi nhóm cơ lớn, 12–15 lần lặp lại mỗi hiệp	Tăng dần lên ≥2 hiệp cho mỗi nhóm cơ lớn, 8–15 lần lặp lại mỗi hiệp
Cường độ	30%–70% 1RM cho chi trên 40%–80% 1RM cho chi dưới	Tăng dần lên 40%–60% 1RM
Tập cơ hô hấp (cơ hít vào)
Tần suất	Chưa có dữ liệu	3–5 lần mỗi tuần cho đến tập hàng ngày
Thời lượng mỗi buổi	Chưa có dữ liệu	20–30 phút
Cường độ	Chưa có dữ liệu	Tăng dần từ 30% lên 60% áp lực hít vào tối đa

1RM, mức tạ tối đa nâng được một lần; ACS, hội chứng vành cấp; CCS, hội chứng vành mạn; HF, suy tim; HRR, nhịp tim dự trữ; ND, chưa có dữ liệu; RPE, đánh giá mức độ gắng sức cảm nhận; VO_2peak, tiêu thụ oxy đỉnh; VT1/2, ngưỡng thông khí 1/2; Wpeak, công suất đạp xe đỉnh.
^a Cường độ trung bình (lên đến cao tùy thuộc phương thức tập) = 45%–85% VO_2peak, 50%–70% của Wpeak (vượt trên ngưỡng thông khí thứ nhất), 55%–90% HRpeak, 40%–85% HRR, hoặc 12/20–17/20 trên Thang đo RPE Borg.
^b Ở bệnh nhân có khả năng gắng sức thấp, mới trải qua đợt suy tim mất bù huyết động hoặc có nguy cơ cao khi tập luyện, bắt đầu ở mức thấp khoảng 40% VO_2peak. Sau đó tăng dần lên ngưỡng VT1 (50%–60% VO_2peak) – đây là mốc an toàn nhất. Tiếp theo, nếu dung nạp tốt, cường độ có thể tăng tiệm cận ngưỡng VT2 (65%–90% VO_2peak).

Tuy nhiên, để đạt được một can thiệp tập luyện thực sự mang tính cá nhân hóa trong CR, điều sống còn là phải tinh chỉnh các phương thức tập luyện sao cho tương thích với mục tiêu cá nhân, nhu cầu y khoa, năng lực thể chất và kiểu hình lâm sàng của từng người bệnh, như được giải thích chi tiết dưới đây (Hình 12).

**Hình 12** Cách tiếp cận thực tiễn trong việc điều chỉnh chương trình tập luyện. Tình trạng viêm có thể được nhận biết qua nồng độ protein C phản ứng độ nhạy cao trong máu.

Thứ nhất, việc xác định chính xác cường độ khởi đầu cho cả bài tập sức bền và bài tập kháng trở là cực kỳ quan trọng (Hình 13). Nghiệm pháp gắng sức tim phổi (CPET) và nghiệm pháp xác định mức tạ tối đa nâng được một lần (1RM) là những phương pháp lượng giá chuẩn xác nhất cho mục đích này. Trong một số hoàn cảnh nhất định, khi không có sẵn CPET và khi bài tập được thực hiện ở cường độ thấp hơn (đồng nghĩa với nguy cơ thấp hơn), nghiệm pháp gắng sức dưới mức tối đa có thể được cân nhắc như một giải pháp thay thế.

**Hình 13** Thiết lập cường độ tập luyện trong phục hồi chức năng tim mạch. 1RM, sức nâng tối đa một lần; 10RM, sức nâng tối đa mười lần; CPET, kiểm tra gắng sức tim phổi; HR, nhịp tim; HRpeak, nhịp tim tối đa; OMNI-RES, thang đo gắng sức kháng OMNI; RPE, mức độ gắng sức cảm nhận; VCO2, lượng khí carbon dioxide sản sinh; VE, thông khí; VO2, lượng oxy tiêu thụ; VT1/2, ngưỡng thông khí 1/2; W, watt; Wpeak, công suất đạp xe.

Trong các hướng dẫn trước đây, việc sử dụng một tỷ lệ phần trăm của nỗ lực gắng sức đỉnh [ví dụ: % nhịp tim đỉnh (HR_peak), % nhịp tim dự trữ (HRR), % VO_2peak] thường được đề xuất để cài đặt cường độ tập sức bền. Tuy nhiên, khi tập luyện ở cùng một mức % HR_peak hoặc % VO_2peak, các đáp ứng sinh lý cấp tính bộc phát (như nồng độ lactate máu, nhịp tim, lượng oxy tiêu thụ [VO₂]) lại có sự biến thiên rất lớn giữa các cá nhân; trong khi đó, tập luyện dựa trên (một phân số của) ngưỡng thông khí lại tạo ra các đáp ứng sinh lý đồng nhất và tương đồng hơn nhiều giữa người này với người khác. Quy luật này áp dụng đúng cho cả bài tập đạp xe, đi bộ và các hình thức tập sức bền khác (như chèo thuyền).³¹⁸ Do đó, việc sử dụng % HR_peak, % HRR hay % VO_2peak sẽ làm gia tăng nguy cơ phân loại sai vùng cường độ tập luyện thực tế của người bệnh (so với mục tiêu của hướng dẫn). Hơn thế nữa, tập luyện thể lực dựa trên ngưỡng thông khí giúp cải thiện VO_2peak và giảm thiểu nguy cơ chuyển hóa vượt trội hơn so với tập luyện dựa trên tỷ lệ phần trăm của nỗ lực gắng sức đỉnh, ít nhất là đã được chứng minh ở người khỏe mạnh.³¹⁹

Việc sử dụng các thang đo đương lượng chuyển hóa (MET) tổng quát để phân loại cường độ bài tập sức bền (nghĩa là: <3 MET = cường độ thấp, 3–6 MET = cường độ trung bình, hoặc >6 MET = cường độ cao) cũng không được khuyến khích: cách phân loại dựa trên thang MET này tương quan rất kém với các đáp ứng sinh lý thực tế diễn ra trong lúc tập [ví dụ: VO₂ hoặc nhịp tim tại ngưỡng thông khí 1 và 2 (VT1 và VT2), % VO_2peak], và đối với đa số bệnh nhân tim mạch, việc tập luyện ở mức 4–6 MET đã là mức vượt quá tối đa (supramaximal).³²⁰

Vì vậy, để cài đặt cường độ cho bài tập sức bền, việc sử dụng các ngưỡng thông khí được ưu tiên hơn hẳn so với việc dùng một tỷ lệ phần trăm của nỗ lực đỉnh (như % HR_peak, % HRR, % VO_2peak).²¹⁹ Mặc dù vậy, tại nhiều cơ sở CR, hệ thống phân tích khí trao đổi trong nghiệm pháp gắng sức không có sẵn do hạn chế về kinh phí và trang thiết bị. Trong hoàn cảnh đó, các ngưỡng thông khí có thể được dự đoán với độ chính xác rất cao từ các thông số đơn giản thu được qua nghiệm pháp gắng sức tối đa kinh điển [cụ thể là nhịp tim lúc nghỉ (HR_rest) và nhịp tim đỉnh (HR_peak)], thông qua việc áp dụng các công thức tính toán sau:

Nhịp tim tại VT1 = 4.866 + (0.405 × HR_peak) + (0.542 × HR_rest)

Nhịp tim tại VT2 = -2.606 + (0.773 × HR_peak) + (0.254 × HR_rest)

Để xác định cường độ bài tập kháng trở trong các buổi tập, việc tính toán theo tỷ lệ phần trăm của mức tạ tối đa nâng được một lần (1RM) cho từng nhóm cơ đích được khuyến khích mạnh mẽ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân tim mạch, việc đánh giá mối quan hệ tải trọng – số lần lặp lại, chẳng hạn như mức tạ tối đa nâng được 10 lần (10RM), có thể là lựa chọn an toàn và thích hợp hơn (nhằm tránh nghiệm pháp Valsalva làm tăng vọt áp lực lồng ngực trong quá trình thử sức cơ).²¹⁹ Sau đó, các phương trình dự đoán chuẩn hóa³²² có thể được sử dụng để ước tính chỉ số 1RM từ các bài kiểm tra đa mức lặp lại này (để từ đó lấy ra một tỷ lệ phần trăm dùng cho việc kê đơn tập luyện).

Dù đã có các khuyến cáo xác định khách quan cường độ tập sức bền (dựa trên ngưỡng thông khí) hay cường độ tập kháng trở (dựa trên % 1RM), việc tiếp tục đánh giá cảm nhận chủ quan của người bệnh trong suốt các đợt tập luyện vẫn giữ vai trò tối quan trọng. Cho mục đích này, Thang đo Mức độ Gắng sức Cảm nhận Borg (thang điểm 6–20) hoặc Nghiệm pháp Nói chuyện (Talk Test) có thể được áp dụng cho bài tập sức bền, và Thang đo Mức độ Gắng sức Kháng trở OMNI (OMNI-RES) dành cho bài tập kháng trở.^323,324 Điều này cho phép tinh chỉnh sâu hơn nữa cường độ tập luyện cho từng cá nhân tham gia CR và giúp tăng tiến cường độ bài tập một cách an toàn, hợp lý trong suốt tiến trình của chương trình CR. Các phương pháp bổ trợ đánh giá cường độ chủ quan này đặc biệt hữu ích vào giai đoạn khởi đầu CR hoặc ngay sau mỗi lần điều chỉnh tăng mức tập. Sau giai đoạn này, các phương pháp chủ quan có thể được dùng với tần suất thưa hơn nhưng vẫn phải duy trì đều đặn (ví dụ: một lần mỗi tuần). Việc tái đánh giá định kỳ cường độ tập luyện là vô cùng cấp thiết, và các thang đo chủ quan mang lại một công cụ thực tế cho mục đích này, bởi lẽ thể lực của bệnh nhân (như VO_2peak, sức mạnh cơ) sẽ tăng lên và các ngưỡng thông khí (như VT1 và VT2) sẽ dịch chuyển tích cực trong quá trình can thiệp. Đặc biệt, trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng mất đáp ứng tăng tần số tim (chronotropic incompetence – vốn rất phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn tính), việc đánh giá (hoặc tái đánh giá) mối tương quan giữa tần số tim và khối lượng công việc gắng sức được khuyến cáo mạnh mẽ: mối tương quan này cũng như chỉ số HR_peak có thể thay đổi rất lớn sau một đợt can thiệp tập luyện ở những bệnh nhân này.³²⁵

Thứ hai, vì mục tiêu của tập luyện thể lực không chỉ dừng lại ở việc cải thiện hoạt động chức năng thể chất (sức bền và sức mạnh cơ bắp) mà còn nhằm tối ưu hóa toàn bộ hồ sơ nguy cơ tim mạch (bao gồm huyết áp, kiểm soát đường huyết, thành phần cơ thể và bilan lipid máu), các phương thức tập luyện bắt buộc phải được điều chỉnh tương ứng với hồ sơ nguy cơ tim mạch của từng cá nhân. Trên thực tế, khi hướng tới đích đến là cải thiện huyết áp, kiểm soát đường huyết, thành phần cơ thể hay lipid máu, khối lượng, cường độ và loại hình bài tập đòi hỏi phải có sự khác biệt rõ rệt (Bảng 9). Mặc dù vậy, để tác động tối ưu lên một số yếu tố nguy cơ tim mạch nhất định, khối lượng hoặc tần suất tập luyện đòi hỏi có thể là quá lớn đối với một số bệnh nhân, đặc biệt là trong giai đoạn đầu mới bước vào CR. Trong những tình huống như vậy, nguyên tắc cùng ra quyết định với người bệnh phải được đặt lên hàng đầu, để hai bên cùng đồng thuận về lộ trình tăng tiến dần dần hướng tới đơn tập luyện lý tưởng nhất (nếu khả thi trong dài hạn).

Việc gia tăng hoạt động thể lực đơn thuần mà không chọn lọc kỹ lưỡng các phương thức tập luyện (chẳng hạn như chỉ kích thích đi bộ thông qua các thiết bị đếm bước chân) ở bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch - chuyển hóa đã được chứng minh là không đủ để cải thiện đa số các yếu tố nguy cơ tim mạch hay các dấu ấn sinh học của bệnh.^326,327 Ngược lại, nếu mục tiêu nhắm tới là dung tích gắng sức bền và sức mạnh cơ bắp, việc áp dụng cường độ tập luyện cao hơn và bổ sung bài tập kháng trở song hành cùng bài tập sức bền³²⁸ sẽ mang lại hiệu quả vượt trội. Nếu mục tiêu là giảm khối lượng mỡ và cải thiện bilan lipid máu, khối lượng bài tập sức bền lớn hơn (tức mức tiêu hao năng lượng hàng tuần cao hơn) sẽ mang lại hiệu quả rõ rệt nhất.^329,330 Khi mục tiêu là điều trị tăng huyết áp, bài tập hiếu khí cần được ưu tiên lựa chọn hàng đầu,³³¹ có thể kết hợp bổ trợ thêm các bài tập kháng trở đẳng trường (chẳng hạn như động tác tựa lưng vào tường squat - wall-sit squat),³³² mặc dù nền tảng bằng chứng cho hình thức tập sau này vẫn cần được củng cố thêm.³³³ Để cải thiện kiểm soát đường huyết (trong đái tháo đường type 2), tần suất tập luyện dày trong tuần kết hợp khối lượng bài tập kháng trở động lớn (>21 hiệp mỗi tuần) đóng vai trò then chốt.^334,335 Tất cả các phương thức và lựa chọn tập luyện chuyên biệt này, tương thích với kiểu hình của từng bệnh nhân (bao gồm nguy cơ tim mạch, các bệnh tim mạch sẵn có, thể lực và thuốc đang sử dụng), đã được tích hợp hoàn chỉnh trong một hệ thống đào tạo và hỗ trợ ra quyết định lâm sàng kỹ thuật số mang tên công cụ EXPERT.^336,337

Trong thực hành CR đương đại, việc ứng dụng bài tập ngắt quãng cường độ cao (HIIT) và bài tập kháng trở động cường độ cao đang là tâm điểm của nhiều cuộc tranh luận học thuật. Trong thập kỷ qua, các bằng chứng khoa học ngày càng khẳng định HIIT mang lại hiệu quả vượt trội hơn so với bài tập sức bền liên tục cường độ trung bình trong việc cải thiện VO_2peak hoặc công suất làm việc đỉnh ở bệnh nhân CCS, suy tim mạn hoặc sau ghép tim, hoặc ít nhất cũng tối ưu hóa thời gian hơn (đem lại mức tăng VO_2peak tương đương nhưng với thời gian tập ngắn hơn, tức có cùng mức tiêu hao calo).^338–340 Mặc dù vậy, việc ứng dụng HIIT trên lâm sàng hiện nay vẫn bị hạn chế do các dữ liệu khoa học chưa thống nhất về việc phác đồ HIIT nào là tối ưu nhất (về cường độ, thời lượng và số đợt tập cường độ cao), cũng như sự thiếu vắng các dữ liệu an toàn trong môi trường không có giám sát y tế (như tập hoàn toàn tại nhà). Do đó, việc tuân thủ các phương thức HIIT đã được ban hành trước đây là điều hoàn toàn hợp lý,³⁴¹ và chỉ nên áp dụng loại hình bài tập này trong môi trường có giám sát y tế ở những bệnh nhân đã được thẩm định an toàn về mặt y khoa.

Bên cạnh bài tập sức bền, bài tập kháng trở cũng thường xuyên được khuyến cáo trong CR. Ở bệnh nhân CCS và suy tim mạn tính, việc phối hợp bài tập sức bền với bài tập kháng trở mang lại sự cải thiện vượt bậc về VO_2peak và khối lượng cơ thể không mỡ so với chỉ tập sức bền đơn thuần.³²⁸ Ở bệnh nhân tim mạch, có thể cân nhắc tăng dần số lượng bài tập, số hiệp và số lần lặp lại trong vài tuần đầu tiên của CR để giúp người bệnh làm quen dần (vì phần lớn bệnh nhân chưa từng có thói quen tập các bài tập này trước đây). Ở người cao tuổi khỏe mạnh, tập kháng trở với cường độ cao hơn (70%–79% của 1RM) đã được chứng minh giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp hiệu quả hơn so với tập kháng trở cường độ thấp. Mặc dù vậy, trong các văn bản lập trường về CR hiện hành, các bài tập kháng trở cường độ thấp hơn (lên đến 60% của 1RM) vẫn đang được đề xuất. Dù các nghiên cứu trong CR không ghi nhận hiệu quả vượt trội của tập kháng trở cường độ cao so với cường độ thấp đối với việc cải thiện VO_2peak ở bệnh nhân suy tim mạn hay CCS (nhưng lại vượt trội về sức mạnh cơ bắp ở bệnh nhân CCS), niềm tin bấy lâu nay cho rằng tập kháng trở cường độ cao sẽ gây căng thẳng huyết động lớn hơn (tức làm tăng vọt huyết áp hoặc cung lượng tim) và do đó nguy hiểm hơn, đã bị bác bỏ hoàn toàn qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm.^342,343 Hơn thế nữa, các nghiên cứu đối đầu trực tiếp giữa tập kháng trở cường độ cao và cường độ thấp trong CR không ghi nhận bất kỳ sự gia tăng nào về tỷ lệ biến cố bất lợi ở nhóm tập kháng trở cường độ cao (HI-RT).^344,345 Dẫu vậy, dù các nghiên cứu đánh giá tác động của HI-RT đã bao gồm cả bệnh nhân tim mạch có kèm tăng huyết áp, một phân tích an toàn chuyên sâu trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp chưa kiểm soát hoặc có huyết áp rất cao vẫn chưa được thực hiện. Do đó, sự cẩn trọng là hết sức cần thiết ở những đối tượng này. Từ đó, có thể đưa ra kết luận xác đáng rằng khi bài tập kháng trở cường độ cao có chỉ định ở một bệnh nhân tim mạch, các bài tập này hoàn toàn có thể tiến hành dưới sự giám sát và theo dõi chặt chẽ của chuyên gia tập luyện, và cần đặc biệt lưu tâm ở những bệnh nhân có tăng huyết áp chưa được kiểm soát hoặc mức huyết áp quá cao.

Tác động của bài tập cơ hô hấp (cơ hít vào) trong CR đã được nghiên cứu rất sâu sắc trong thập kỷ qua: các nghiên cứu phát hiện ra rằng tập cơ hít vào như một can thiệp đơn độc mang lại hiệu quả cải thiện VO_2peak ở bệnh nhân suy tim mạn tính (Bảng 9). Mặc dù vậy, giá trị gia tăng của việc tập cơ hít vào khi kết hợp cùng bài tập sức bền đối với chỉ số VO_2peak vẫn cần được làm sáng tỏ thêm ở nhóm bệnh nhân này.^346–349 Mặt khác, các bằng chứng đã chỉ ra rằng việc bổ sung bài tập cơ hít vào bên cạnh bài tập sức bền và bài tập kháng trở thực sự mang lại sự cải thiện vượt bậc về HRQoL, công suất tuần hoàn và điểm số khó thở ở bệnh nhân suy tim mạn tính.^349,350

Ở những bệnh nhân đang hồi phục sau phẫu thuật lồng ngực - tim mạch (như phẫu thuật CABG) nhưng đã đạt được sự ổn định huyết động thỏa đáng (nhịp tim và huyết áp đáp ứng bình thường với vận động chủ động, không có bất thường ECG lớn hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim), việc bắt đầu vận động chủ động sớm (tức các bài tập sức bền) là tối quan trọng vì biện pháp này giúp bảo tồn hoặc cải thiện vượt trội chỉ số VO_2peak ở những người bệnh này.³⁵¹ Thêm vào đó, ở bệnh nhân đang hồi phục sau nhồi máu cơ tim cấp, việc tập luyện thể lực sớm được khuyến cáo mạnh mẽ vì nó tác động tích cực lên quá trình tái cấu trúc cơ tim và khôi phục chức năng tim: bắt đầu càng sớm (ngay trong tuần đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp) và duy trì thời gian tham gia càng dài (>3 tháng) là yếu tố dự báo mang lại lợi ích càng lớn.³⁵²

Thứ ba, khi thiết kế một can thiệp tập luyện mang tính cá nhân hóa cho bệnh nhân tim mạch, điều cốt yếu là phải cân nhắc kỹ lưỡng năng lực thể chất và mục tiêu riêng của từng người bệnh. Nhìn chung, những bệnh nhân suy tim mạn tính (nặng) hoặc mắc bệnh van tim, hay những người vừa trải qua các đại phẫu lồng ngực - tim mạch (như CABG, ghép tim) thường bị suy giảm nghiêm trọng năng lực hoạt động chức năng (bao gồm suy giảm dung tích sức bền hoặc sức mạnh cơ bắp); do đó, việc hạ thấp khối lượng và cường độ bài tập khởi đầu là hoàn toàn xác đáng. Ở những bệnh nhân quá yếu, liệu pháp kích thích điện cơ (bổ trợ) có thể được cân nhắc (như một bước khởi động cho can thiệp tập luyện). Biện pháp kích thích này giúp cải thiện rõ rệt sức mạnh cơ, VO_2peak, khả năng đi bộ và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tim mạch tiến triển (như suy tim mạn), mặc dù cần phải có sự giám sát chặt chẽ và áp dụng các biện pháp an toàn chuyên biệt ở những người đang mang thiết bị CIED.^353–355 Điều ngược lại cũng hoàn toàn đúng: đối với những bệnh nhân có dung tích gắng sức bền hoặc sức mạnh cơ bắp trước khi phát bệnh ở mức (rất) cao (chẳng hạn như các vận động viên đang mang máy tạo nhịp hoặc ICD), cần tránh áp dụng khối lượng và cường độ bài tập quá thấp (để tránh gây cảm giác buồn chán hoặc thiếu tính thử thách). Ngoài ra, trong những tuần hoặc tháng đầu tiên của CR, tập luyện thể lực được thực hiện nhằm mục đích cải thiện nguy cơ tim mạch và năng lực chức năng, nhưng khi chương trình CR tiến triển, bài tập cần được tinh chỉnh bám sát theo nhu cầu sinh hoạt thường nhật của người bệnh (tức chuyển dịch sang bài tập chức năng thực tế). Khi lượng giá sự thay đổi theo thời gian của năng lực hoạt động chức năng, điều quan trọng là phải đối chiếu với mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID) của các công cụ đánh giá kết quả (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng S7).

Bảng 9 — Các phương thức tập luyện nhằm vào các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau hoặc hoạt động chức năng trong phục hồi chức năng tim mạch

Yếu tố nguy cơ CVD	Điều chỉnh trong đơn tập luyện thể lực
Béo phì	Đạt khối lượng tập luyện phù hợp (250–420 phút mỗi tuần để đạt mức tiêu hao >2.000 kcal mỗi tuần) nhằm giảm khối lượng mỡ (đặc biệt là mỡ nội tạng) có ý nghĩa lâm sàng và có thể đo lường được.³²⁹ Trong trường hợp áp dụng chế độ ăn giảm calo, việc kết hợp bài tập kháng trở cho các nhóm cơ lớn (cường độ trung bình) cần được xem xét để bảo tồn khối lượng cơ bắp.³⁵⁶
Tăng đường huyết (trong đái tháo đường type 2)	Đạt tần suất tập luyện hàng tuần phù hợp (≥5 ngày mỗi tuần) để giảm chỉ số HbA1c sâu hơn.³³⁴ Thực hiện đủ số hiệp bài tập kháng trở thích hợp (≥21 hiệp mỗi tuần) để giảm HbA1c mạnh hơn.³³⁵
Tăng huyết áp động mạch	Đạt thời lượng mỗi buổi tập phù hợp (>30 phút mỗi buổi, có thể chia nhỏ thành các đợt ngắn với quãng nghỉ vài phút giữa các đợt).³⁵⁷ Đạt cường độ bài tập sức bền thích hợp (tối thiểu là cường độ trung bình).³⁵⁷ Thực hiện đủ số hiệp bài tập kháng trở thích hợp (≥8 hiệp mỗi buổi).³³¹
Rối loạn lipid máu	Thực hiện bài tập hiếu khí hoặc bài tập phối hợp (hiếu khí kết hợp kháng trở) để giảm có ý nghĩa nồng độ cholesterol toàn phần và LDL-C. Để hạ cholesterol toàn phần, tần suất tập luyện dày hơn được khuyến nghị.³³⁰
Hội chứng suy yếu	Cần kết hợp bài tập kháng trở cho các nhóm cơ lớn (cường độ tối thiểu ở mức trung bình) bên cạnh bài tập sức bền. Thêm vào đó, các bài tập thăng bằng mang lại giá trị rất lớn trong việc phòng ngừa té ngã.³⁵⁸
Suy giảm dung tích sức bền	Đạt khối lượng tập luyện phù hợp, ở mốc 3–6 tháng: • Ở bệnh nhân suy tim: mỗi mức tăng tiêu hao năng lượng tập luyện hàng tuần thêm >460 kcal gắn liền với mức tăng trung bình của VO_2peak là 2,6 mL/kg/phút (P < 0,05).³⁵⁹ • Ở bệnh nhân CAD: tổng mức tiêu hao năng lượng lớn hơn liên quan có ý nghĩa với sự cải thiện dung tích gắng sức vượt trội hơn [kích thước hiệu ứng: 0,91 mL/phút/kg trên mỗi 100 J/kg (P < 0,01)].³⁶⁰ Bổ sung bài tập kháng trở song hành cùng bài tập sức bền giúp tăng VO_2peak nhiều hơn ở bệnh nhân CAD.³²⁸ Áp dụng bài tập ngắt quãng cường độ cao (HIIT) ở những bệnh nhân chọn lọc dưới sự giám sát chặt chẽ để tăng VO_2peak mạnh hơn hoặc tiết kiệm thời gian hơn.^338,339
Giảm sức mạnh cơ bắp	Đạt cường độ bài tập kháng trở thích hợp tác động rõ rệt lên sức mạnh cơ, với kích thước hiệu ứng lớn nhất ghi nhận ở cường độ 70%–79% của 1RM (tương ứng với 6–8 lần lặp lại mỗi hiệp).³⁶¹
Tăng đường huyết (trong đái tháo đường type 1)	Các bài tập đa thành phần (phối hợp giữa bài tập sức bền và bài tập kháng trở) mang lại hiệu quả cao nhất để giảm HbA1c.³⁶² Đối với các bài tập đa thành phần này, sự sụt giảm HbA1c có ý nghĩa được quan sát thấy bắt đầu từ mức 52 MET-phút/tuần, đạt mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng MCID (≥0,5%) ở mức 160 MET-phút/tuần, và đạt đỉnh ở mức 1.500 MET-phút/tuần.³⁶²

1RM, mức tạ tối đa nâng được một lần; CAD, bệnh động mạch vành; CVD, bệnh lý tim mạch; HbA1c, hemoglobin glycat hóa; HF, suy tim; LDL-C, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp; MCID, mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng; MET, đương lượng chuyển hóa; min, phút; VO_2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
Toàn bộ các bằng chứng trong bảng này được trích xuất độc quyền từ các bài phân tích gộp.

Bảng khuyến cáo 17 — Khuyến cáo về tập luyện thể lực (xem Bảng bằng chứng 17)

Khuyến cáo	Phân hạng^a	Mức độ^b
Tất cả bệnh nhân có chỉ định CR
Đơn tập luyện thể lực (như cường độ, khối lượng, loại hình) nên được điều chỉnh theo hồ sơ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (như huyết áp, khối mỡ, bilan lipid máu và kiểm soát đường huyết) và hoạt động chức năng thể chất (như VO_2peak, sức mạnh cơ bắp), đồng thời tôn trọng sở thích cá nhân ở tất cả bệnh nhân tham gia CR nhằm bảo đảm an toàn và nâng cao hiệu quả lâm sàng.^{328–331,334,335,338,339,357,360,361}	IIa	B2
Bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp và mạn
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS nhằm làm giảm tử vong do tim mạch, giảm nhồi máu cơ tim và giảm nhập viện do mọi nguyên nhân.³¹⁰	I	A
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS nhằm cải thiện hoạt động chức năng tâm thần (lo âu và trầm cảm),³⁶³ nâng cao HRQoL,³¹⁰ tăng cường hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak),³⁶⁴ và cắt giảm chi phí chăm sóc y tế.³¹⁰	I	B1
Bài tập kháng trở kết hợp cùng bài tập sức bền trong quá trình CR được khuyến cáo ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS nhằm đạt được sự cải thiện lớn hơn về hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak).³⁶⁵	I	B1
Bắt đầu tập luyện thể lực hoặc vận động chủ động, như một hợp phần của CR, càng sớm càng tốt (có thể trong vòng 4 tuần) được khuyến cáo ở bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực - tim mạch (như phẫu thuật CABG) nhằm cải thiện hoặc bảo tồn hoạt động chức năng thể chất (6MWT và VO_2peak).³⁵¹	I	B1
Tập luyện thể lực sớm nên được xem xét ở bệnh nhân đang hồi phục sau nhồi máu cơ tim cấp nhằm cải thiện quá trình tái cấu trúc thất trái.³⁵²	IIa	B2
Trong khuôn khổ CR, bài tập ngắt quãng cường độ cao (HIIT) có thể được xem xét như một giải pháp thay thế hiệu quả hơn hoặc tiết kiệm thời gian hơn so với bài tập sức bền liên tục cường độ trung bình ở bệnh nhân sau ACS hoặc có CCS nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak).³⁶⁵	IIb	B1
Bệnh nhân suy tim, ghép tim và mang thiết bị hỗ trợ thất
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim mạn tính ổn định nhằm làm giảm nhập viện do mọi nguyên nhân trong ngắn hạn (<12 tháng),⁵³ cải thiện HRQoL⁵³ và nâng cao hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak).^93,366	I	B1
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân sau ghép tim nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak).^54,340	I	B1
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân mang thiết bị hỗ trợ thất nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak hoặc khả năng đi bộ) và HRQoL.^101–103	I	B1
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mất bù càng sớm càng tốt (ngay trong đợt nằm viện, khi đã đạt đủ sự ổn định) nhằm giảm tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân và cải thiện hoạt động chức năng thể chất (khả năng đi bộ).⁹⁸	IIa	B2
Trong khuôn khổ CR, bài tập ngắt quãng cường độ cao (HIIT) có thể được xem xét là hiệu quả hơn hoặc tiết kiệm thời gian hơn so với bài tập sức bền liên tục cường độ trung bình ở bệnh nhân suy tim mạn tính nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak).³⁶⁷	IIb	B1
Bệnh nhân mắc bệnh van tim
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, nên được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh van động mạch chủ (được điều trị bằng SAVR hoặc TAVI) hoặc bất kỳ bệnh van tim nào (được điều trị bằng phẫu thuật hoặc qua ống thông) nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (6MWT và/hoặc VO_2peak).^{57,113,368,369}	IIa	B2
Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak và sức mạnh cơ bắp).^134,135	I	B1
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, có thể được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh nhằm nâng cao mức độ hoạt động thể lực³¹¹ và cải thiện HRQoL.⁵⁸	IIb	B2
Bệnh nhân có loạn nhịp tim và mang CIED
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân được cấy máy phá rung tim cấy ghép (ICD) nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak) và làm giảm tỷ lệ bị máy phát sốc.^147,370	I	B1
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, được khuyến cáo ở bệnh nhân được cấy thiết bị CRT nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (công suất làm việc tối đa và VO_2peak) và nâng cao HRQoL.³⁷¹	I	B1
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, có thể được xem xét ở bệnh nhân rung nhĩ nhằm giảm bớt gánh nặng triệu chứng rung nhĩ, giảm tái phát rung nhĩ, cải thiện HRQoL và nâng cao hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak).⁵⁹	IIb	B2
Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim
Tập luyện thể lực, như một hợp phần của CR, nên được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại ổn định nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak), chức năng tâm thần (lo âu, trầm cảm) và nâng cao HRQoL.^156,158,372	IIa	B1
Bệnh nhân ung thư và điều trị bằng các liệu pháp gây độc cho tim
Tập luyện thể lực được khuyến cáo ở bệnh nhân trong hoặc sau liệu trình điều trị ung thư, đặc biệt là những người có nguy cơ cao gặp độc tính tim mạch liên quan đến điều trị ung thư, nhằm cải thiện hoạt động chức năng thể chất (VO_2peak, khả năng đi bộ),^{161,162,165,312–314,373} nâng cao HRQoL,^{161,162,165,167,312–314} giảm bớt tình trạng mệt mỏi, và kéo dài thời gian sống thêm không bệnh cùng thời gian sống thêm toàn bộ.^312,315,316	I	B1
CR tại trung tâm có thể được xem xét ở những người sống sót sau ung thư đã tiếp xúc với các phác đồ điều trị ung thư gây độc cho tim và/hoặc có tiền sử bệnh tim mạch nhằm nâng cao mức độ tuân thủ tập luyện thể lực.³⁷⁴	IIb	B2

6MWT, nghiệm pháp đi bộ 6 phút; ACS, hội chứng vành cấp; AF, rung nhĩ; CABG, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành; CCS, hội chứng vành mạn; CIED, thiết bị điện tử tim cấy ghép; CR, phục hồi chức năng tim mạch; CRT, liệu pháp tái đồng bộ tim; HF, suy tim; HRQoL, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; LV, thất trái; MI, nhồi máu cơ tim; SAVR, phẫu thuật thay van động mạch chủ; TAVI, thay van động mạch chủ qua ống thông; VO_2peak, tiêu thụ oxy đỉnh.
^a Phân hạng khuyến cáo.
^b Mức độ bằng chứng.

7.6. Quản lý dinh dưỡng và thành phần cơ thể

7.6.1. Khuyến khích chế độ ăn lành mạnh

Giới y khoa hoàn toàn đồng thuận rằng chất lượng dinh dưỡng giữ vai trò quyết định trong việc giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch.^375–379 Tầm quan trọng của việc bồi đắp các thói quen ăn uống lành mạnh trong cả phòng ngừa tiên phát và thứ phát CVD đã được nêu bật trong các văn bản đồng thuận lâm sàng gần đây, bao gồm tài liệu của EAPC,³⁸⁰ và một văn bản phối hợp giữa EAPC với Hiệp hội Điều dưỡng Tim mạch và Nhân viên Y tế Liên kết thuộc ESC.³⁸¹ Khi bệnh nhân không có các bất thường về thành phần cơ thể (chẳng hạn như thừa mỡ hoặc teo cơ), các can thiệp dinh dưỡng thường tập trung thúc đẩy chế độ ăn tốt cho tim mạch – tức ưu tiên nâng cao sức khỏe tim mạch tổng thể thay vì tạo ra sự thâm hụt calo lớn hay tăng cường lượng protein nạp vào hàng ngày.^379,380

Một chế độ ăn lý tưởng để bảo vệ tim mạch cần ưu tiên các thực phẩm nguyên phần, giàu dưỡng chất như hoa quả tươi, rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu, hạt dinh dưỡng, sữa ít béo, thịt gia cầm nạc, cá và dầu ô liu. Song song với đó, cần triệt để hạn chế carbohydrate tinh chế, đường bổ sung, thịt đỏ và thịt chế biến sẵn, chất béo bão hòa và natri – những tác nhân đã được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đẩy cao tỷ lệ tử vong.^380,382 Đặc biệt, chế độ ăn Địa Trung Hải và chế độ ăn ít chất béo đã được chứng minh giúp làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.^383,384

Những kết quả kỳ vọng từ tư vấn dinh dưỡng trong CR bao gồm: sự tuân thủ nghiêm ngặt các khuyến cáo ăn uống, nắm vững nhu cầu năng lượng cơ bản và sự cân bằng các chất dinh dưỡng (bao gồm chất béo và cholesterol), đồng thời định hình được các chiến lược để đối phó với những thách thức trong hành vi ăn uống. Mặc dù vậy, các dữ liệu kết nối can thiệp dinh dưỡng trong CR với sự cải thiện bền vững của các tiêu chí lâm sàng cứng vẫn còn tương đối hạn chế.^382,385 Một số lượng nhỏ các thử nghiệm RCT gợi ý rằng các can thiệp dinh dưỡng chuyên sâu hơn – bao gồm kế hoạch bữa ăn cá nhân hóa, bổ sung các buổi tư vấn, trình diễn kỹ thuật nấu ăn và xây dựng hệ thống hỗ trợ người bệnh – có thể cải thiện các kết quả tim mạch liên quan đến chế độ ăn trong ngắn hạn ở bệnh nhân tham gia CR.^382,385 Bất chấp những tín hiệu đầy hứa hẹn này, những khoảng trống nghiên cứu lớn vẫn còn tồn tại liên quan đến hiệu quả dài hạn và khả năng nhân rộng của các can thiệp dinh dưỡng chất lượng cao trong môi trường CR.³⁸⁵

7.6.2. Ngừng sử dụng rượu bia

Mối tương quan giữa việc tiêu thụ đồ uống có cồn và bệnh tim mạch vốn rất phức tạp và đa chiều. Mối liên hệ này chịu sự chi phối bởi liều lượng, quy luật uống, loại đồ uống (lên men so với chưng cất) và bệnh cảnh lâm sàng tim mạch cụ thể. Tuy nhiên, phần lớn các dữ liệu hiện có đều bắt nguồn từ các nghiên cứu quan sát nên rất dễ mắc sai số hệ thống, làm hạn chế khả năng suy diễn mối quan hệ nhân quả.³⁸⁶ Hướng dẫn năm 2021 của ESC về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng khuyến cáo giới hạn lượng cồn tiêu thụ tối đa ở mức 100 gam cồn nguyên chất mỗi tuần – tương đương khoảng một đơn vị đồ uống tiêu chuẩn mỗi ngày – áp dụng cho cả nam và nữ.²⁵ Uống vượt quá ngưỡng này gắn liền với sự sụt giảm tuổi thọ. Mặc dù một số nghiên cứu quan sát từng gợi ý tác dụng bảo vệ tim mạch ở mức tiêu thụ cồn thấp, các phân tích gần đây – bao gồm cả nghiên cứu ngẫu nhiên hóa Mendel – đã đặt dấu hỏi lớn về những phát hiện này. Bất kỳ lợi ích tiềm tàng nào cũng phải được cân nhắc kỹ lưỡng trước những hiểm họa đã được xác lập rõ ràng, bao gồm ung thư, tăng huyết áp và đột quỵ não.^25,386,387

Dữ liệu từ một phân tích gộp trên 45 nghiên cứu đoàn hệ đã chứng minh mối quan hệ hình chữ J giữa việc tiêu thụ cồn và nguy cơ biến cố tim mạch: nguy cơ thấp nhất được ghi nhận ở mức tiêu thụ vừa phải (10–40 g cồn mỗi ngày), đặc biệt là ở những cá nhân từ 41–65 tuổi không có bệnh đồng mắc. Ở nam giới có từ 3 bệnh lý đồng mắc trở lên, không tìm thấy bất kỳ tác dụng bảo vệ nào ở mọi mức độ tiêu thụ rượu bia.³⁸⁸ Một phân tích gộp độc lập khác trên 1,57 triệu người tham gia ghi nhận việc uống rượu vang ở mức vừa phải (1–4 ly mỗi tuần) gắn liền với sự sụt giảm nguy cơ tử vong do tim mạch. Tuy nhiên, mối liên hệ bảo vệ này hoàn toàn không xuất hiện đối với bia hoặc các loại rượu mạnh.³⁸⁹

Mặt khác, lượng cồn nạp vào lại tương quan tuyến tính thuận với sự gia tăng huyết áp, và không hề có một ngưỡng an toàn nào được ghi nhận.³⁸⁸ Hơn thế nữa, cồn được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp vào nhóm chất gây ung thư Nhóm 1.³⁹⁰ Theo Hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ, hoàn toàn không có mức tiêu thụ rượu bia nào được coi là an toàn, bởi ngay cả việc uống ít cũng làm tăng nguy cơ ung thư.³⁹¹

Theo Tuyên bố Khoa học của EAPC và Hiệp hội Điều dưỡng Tim mạch và Nhân viên Y tế Liên kết thuộc ESC, tác động của cồn lên nguy cơ CVD chịu sự chi phối không chỉ bởi liều lượng và quy luật uống, mà còn bởi loại đồ uống có cồn (lên men so với chưng cất), độ tuổi, giới tính và phân nhóm lâm sàng của bệnh tim mạch. Rượu vang – đặc biệt là rượu vang đỏ – có thể mang lại những tác động chuyển hóa thuận lợi hơn nhờ chứa các hợp chất hoạt tính sinh học. Dẫu vậy, các khuyến cáo chung chung là không thỏa đáng; bắt buộc phải áp dụng một phương pháp tiếp cận mang tính cá nhân hóa dựa trên các bằng chứng khoa học cập nhật và quy trình lượng giá nguy cơ toàn diện cho từng cá nhân.^381,392

7.6.3. Tư vấn dinh dưỡng

Tư vấn dinh dưỡng là một hợp phần trọng yếu của CR, tập trung vào việc hiện thực hóa chế độ ăn bảo vệ tim mạch, đồng thời giải quyết tình trạng béo phì và các bệnh lý giảm khối cơ ở bệnh nhân tim mạch.^{52,174,380,393} Tư vấn dinh dưỡng cần được tinh chỉnh bám sát theo nhu cầu và sở thích văn hóa của từng người bệnh, có thể bao gồm giáo dục dinh dưỡng cũng như các can thiệp có mục tiêu, các mô hình thay đổi hành vi và các chiến lược củng cố sự tuân thủ (Bảng 10).^52,380,382 Hợp phần này có sự kết hợp hiệp đồng chặt chẽ với tập luyện thể lực (Mục 7.5); tư vấn hoạt động thể lực và giảm thiểu hành vi tĩnh tại (Mục 7.4); cùng với tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe (Mục 7.2).

Tình trạng dinh dưỡng chi phối sâu sắc đến tiên lượng của bệnh nhân tham gia CR. Suy dinh dưỡng thường xuyên xuất hiện ở bệnh nhân tim mạch, đặc biệt là ở nhóm nhập viện vì suy tim với tỷ lệ cao đáng báo động. Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 60%–69% bệnh nhân suy tim mạn tính bị suy dinh dưỡng, và tình trạng này tương quan thuận với sự gia tăng nguy cơ tử vong và tái nhập viện.³⁹⁴ Do đó, việc nhận diện và xử trí sớm tình trạng suy dinh dưỡng là yếu tố quyết định để cải thiện các kết quả trong CR, bởi suy dinh dưỡng ảnh hưởng tiêu cực tới chức năng thể chất và toàn bộ quỹ đạo hồi phục của người bệnh.^394,395 Giáo dục dinh dưỡng có thể bao gồm các thông tin về các chất dinh dưỡng đa lượng (protein, carbohydrate và lipid), các vi chất dinh dưỡng (vitamin và các khoáng chất như natri), hàm lượng nước trong các thực phẩm thông thường, cùng những chỉ dẫn về cách thức kết hợp các yếu tố này sao cho hài hòa với mục tiêu dinh dưỡng cá nhân của người bệnh (Hình 14).

**Hình 14** Giáo dục về chế độ dinh dưỡng. CR, phục hồi chức năng tim mạch; CV, tim mạch.

Các công cụ đánh giá đã được chuẩn hóa và kiểm định hiệu quả, chẳng hạn như Thang Đánh giá Dinh dưỡng dạng rút gọn (MNA) và phiên bản ngắn hơn là MNA-SF, được sử dụng rộng rãi để sàng lọc suy dinh dưỡng trong môi trường CR. Một nghiên cứu trên 336 bệnh nhân tham gia CR Giai đoạn II phát hiện có tới 47% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng, khẳng định MNA là công cụ hữu ích để sàng lọc suy dinh dưỡng ở bệnh nhân CR.³⁹⁶ Một nghiên cứu khác ghi nhận nguy cơ suy dinh dưỡng gắn liền có ý nghĩa với sự suy giảm chức năng thể chất (đo lường bằng Chỉ số Barthel), củng cố thêm yêu cầu cấp thiết phải đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng sớm để tối ưu hóa sự hồi phục chức năng trong CR.³⁹⁵ Tình trạng dinh dưỡng kém cũng có thể làm xấu đi tiên lượng chung trong CR, làm tăng nguy cơ tử vong nội viện trong những lần tái nhập viện sau đó.^397,398

Nhìn chung, việc tích hợp quy trình đánh giá và quản lý dinh dưỡng toàn diện vào các chương trình CR sẽ giúp đẩy lùi tác động tiêu cực của suy dinh dưỡng lên kết quả của người bệnh, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Thành phần cơ thể giữ vai trò nền tảng đối với sức khỏe tim mạch và chi phối mạnh mẽ đến các kết quả lâm sàng trong CR. Cả hai tình trạng béo phì và giảm khối cơ đều mang lại những nguy cơ riêng biệt làm xấu đi tiên lượng của người bệnh. Định nghĩa cụ thể và tiêu chuẩn chẩn đoán cho các tình trạng giảm khối cơ cùng các kiểu hình béo phì (suy dinh dưỡng,⁴⁰¹ hội chứng thiểu cơ,⁴⁰² suy mòn,⁴⁰³ béo phì thiểu cơ,⁴⁰⁴ béo phì tiền lâm sàng và béo phì lâm sàng)⁴⁰⁵ được phác thảo chi tiết tại Bảng S8 trong Dữ liệu bổ sung trực tuyến.

Trong CR, mục tiêu hàng đầu của việc quản lý thể trọng và thành phần cơ thể là tối ưu hóa các thông số thành phần cơ thể hoặc điều chỉnh các bất thường về cấu trúc cơ thể. Hướng tiếp cận này nhằm mục đích tăng cường chức năng tim mạch, giảm thiểu tối đa các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Bảng 10 — Thông điệp chính và thực hành tối ưu nhằm thúc đẩy tư vấn dinh dưỡng hiệu quả trong phục hồi chức năng tim mạch

Thông điệp chính và thực hành tối ưu nhằm thúc đẩy tư vấn dinh dưỡng hiệu quả trong phục hồi chức năng tim mạch
Huy động sự tham gia của chuyên viên dinh dưỡng được đào tạo bài bản về liệu pháp dinh dưỡng y khoa vào việc chăm sóc bệnh nhân CR có nhu cầu phức tạp (như béo phì, suy dinh dưỡng, nhiều bệnh đồng mắc) do bác sĩ chuyển tuyến xác định.^382,399,400
Tiến hành đánh giá chi tiết thói quen ăn uống của người bệnh, bao gồm lượng calo nạp vào hàng ngày, hàm lượng chất béo, natri và các chất dinh dưỡng liên quan khác, các nguồn thực phẩm cung cấp dưỡng chất ưa thích, số lượng bữa ăn, thói quen nấu nướng và mức độ tiêu thụ rượu bia.^382,399
Đánh giá và theo dõi liên tục tình trạng dinh dưỡng cùng thói quen ăn uống xuyên suốt quá trình CR, bắt đầu từ lúc tiếp nhận ban đầu và duy trì định kỳ trong suốt chương trình.^382,399
Cung cấp các can thiệp và giáo dục dinh dưỡng mang tính cá nhân hóa, với tối thiểu ba buổi tư vấn tập trung chuyên sâu về dinh dưỡng.^382,399
Điều chỉnh lượng calo nạp vào dựa trên mức tiêu hao năng lượng kỳ vọng trong chương trình CR, bảo đảm tính hiệp đồng chặt chẽ với việc tập luyện thể lực.^382,399
Xây dựng các kế hoạch dinh dưỡng cá nhân hóa phù hợp với nếp sống sinh hoạt thường nhật và sở thích của người bệnh.^382,399
Các nhân viên y tế tham gia can thiệp dinh dưỡng bắt buộc phải được đào tạo bài bản về các kỹ thuật thay đổi hành vi.^382,399
Khuyến khích và nâng đỡ những thay đổi hành vi dài hạn nhằm gây dựng các thói quen ăn uống lành mạnh bền vững.³⁸⁰
Giáo dục cho bệnh nhân và người chăm sóc về tầm quan trọng của dinh dưỡng trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, tập trung sâu vào các bệnh lý đồng mắc cụ thể của họ.^382,399
Cung cấp các chỉ dẫn về mục tiêu ăn uống, bao gồm thông tin về các chất dinh dưỡng đa lượng (protein, carbohydrate và lipid), vi chất dinh dưỡng (vitamin và khoáng chất như natri) cùng hàm lượng nước trong các thực phẩm thông thường.^380,381
Cung cấp sự hỗ trợ mang tính cá nhân hóa phù hợp với niềm tin và sở thích của từng người bệnh.^382,399
Khi điều kiện cho phép, tổ chức các lớp học nấu ăn thực hành cho bệnh nhân và người chăm sóc để bồi đắp kiến thức dinh dưỡng ứng dụng.³⁸⁰
Khuyến khích bệnh nhân tìm kiếm một "người đồng hành" hoặc "huấn luyện viên" (chẳng hạn như người thân trong gia đình hoặc bạn bè) cùng tham gia các buổi tư vấn và can thiệp dinh dưỡng để tăng cường sự củng cố.^380,399

CR, phục hồi chức năng tim mạch.
Các thông điệp chính trong bảng này dựa trên các nghiên cứu sau: Vassiliou và cộng sự,³⁸⁰ Lara-Breitinger và cộng sự,³⁸² và Aggarwal và cộng sự.³⁹⁹

7.6.4. Đánh giá thành phần cơ thể

Đánh giá chuẩn xác thể trọng và thành phần cơ thể là điều kiện tiên quyết để thiết lập mục tiêu chăm sóc và xây dựng các chiến lược can thiệp hiệu quả trong CR. Do các kỹ thuật chuyên sâu để phân tích thành phần cơ thể chưa được trang bị phổ biến tại phần lớn các cơ sở CR, các công cụ đơn giản và dễ tiếp cận như chỉ số khối cơ thể (BMI), các số đo nhân trắc học và các bảng câu hỏi đóng vai trò là những phương pháp sàng lọc thực tế. Mặc dù các công cụ này không đo lường trực tiếp thành phần cơ thể, chúng có thể nhận diện hiệu quả những cá nhân có nguy cơ bất thường tiềm ẩn. Nếu cơ sở có sẵn các kỹ thuật chuyên sâu hơn (như phân tích trở kháng điện sinh học), chúng sẽ giúp lượng giá chuẩn xác hơn những biến đổi của thành phần cơ thể và nâng cao năng lực theo dõi hiệu quả của CR trên từng người bệnh.

Công cụ phổ biến nhất và được chấp nhận rộng rãi nhất để đánh giá tình trạng thể trọng trong thực hành lâm sàng là chỉ số khối cơ thể (BMI). BMI không phải là thước đo trực tiếp thành phần cơ thể nhưng thường được sử dụng như một công cụ sàng lọc đơn giản để phân loại thể trọng. Theo Hướng dẫn của WHO, các phân loại BMI được quy định như sau: thể trọng bình thường ứng với BMI từ 18,5–24,9 kg/m², thừa cân từ 25–29,9 kg/m², và béo phì được chia tiếp thành ba độ. Độ I (béo phì trung bình) là BMI từ 30–34,9 kg/m², Độ II (béo phì nặng) là 35–39,9 kg/m², và Độ III (béo phì rất nặng hoặc bệnh lý) là BMI từ 40 kg/m² trở lên.⁴⁰⁶ Cần lưu ý rằng các ngưỡng cắt BMI có thể khác nhau giữa các quần thể dân số, trong đó các giá trị ngưỡng riêng biệt đã được đề xuất cho một số khu vực, bao gồm cả quần thể người Châu Á. Tuy nhiên, các ngưỡng cắt BMI thường dùng để chẩn đoán béo phì có độ đặc hiệu rất cao khi so sánh với các phép đo mỡ trực tiếp, nhưng lại có độ nhạy rất thấp trong việc nhận diện tình trạng tích tụ mỡ thừa, bỏ sót lượng mỡ thừa trong cơ thể ở khoảng một nửa số cá nhân bị ảnh hưởng.^407,408 Hạn chế này làm giảm sút hiệu quả của BMI trong việc lượng giá chuẩn xác nguy cơ tim mạch.⁴⁰⁹ Trong khi những người có BMI cao rất có khả năng bị béo phì và những người có BMI thấp có thể mắc các bệnh lý giảm khối cơ, thì những cá nhân được xếp vào nhóm thừa cân hoặc thậm chí nằm trong khoảng thể trọng bình thường vẫn có thể tiềm ẩn những bất thường nghiêm trọng về thành phần cơ thể, đòi hỏi phải có những điều chỉnh chuyên biệt trong các can thiệp CR (Hình 15).

**Hình 15** Ma trận các bất thường về thành phần cơ thể và những hạn chế của chỉ số khối cơ thể (BMI). BMI, chỉ số khối cơ thể. Các vùng màu hồng cho biết các bất thường về thành phần cơ thể (béo phì, béo phì kèm teo cơ và teo cơ) có thể xảy ra bất kể BMI. Chẩn đoán teo cơ và béo phì kèm teo cơ dựa trên các phép đo thành phần cơ thể (ví dụ: khối lượng cơ nạc ở chi bằng phương pháp đo hấp thụ tia X kép) và yêu cầu đánh giá chức năng cơ (ví dụ: sức mạnh cơ bắp) (xem dữ liệu Bảng S8).

Bên cạnh BMI, một số công cụ chức năng và nhân trắc học khác cũng thường được áp dụng để đánh giá thành phần cơ thể và các nguy cơ liên quan trong thực hành lâm sàng. Để bảo đảm tính cô đọng và rõ ràng, tổng quan chi tiết về các phương pháp này – bao gồm chu vi vòng eo, tỷ số vòng eo/vòng mông, tỷ số vòng eo/chiều cao, chỉ số độ tròn cơ thể (body roundness index), bộ câu hỏi SARC-F (Sức cơ, Hỗ trợ đi lại, Đứng dậy từ ghế, Leo cầu thang và Ngã), lực bóp tay (handgrip strength) và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu – được trình bày tại Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Mục S3.2.

7.6.5. Chiến lược quản lý béo phì

Quản lý béo phì hiệu quả đòi hỏi nhiều hơn là việc chỉ đơn thuần điều chỉnh cán cân năng lượng dương tính; nó đòi hỏi các can thiệp đa diện, có cấu trúc chặt chẽ và được tinh chỉnh bám sát theo nhu cầu cá nhân cùng hồ sơ lâm sàng của từng người bệnh.⁴¹⁰ Quy trình quản lý béo phì cũng như tác động của nó lên các biểu hiện bệnh tim mạch khác nhau gần đây đã được đúc kết trong một tuyên bố đồng thuận lâm sàng của ESC.¹⁷⁴

Theo nghiên cứu EUROASPIRE V, có hơn 80% bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành bị thừa cân hoặc béo phì, với gần 40% thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì (BMI ≥ 30 kg/m²), làm nổi bật tỷ lệ hiện mắc khổng lồ của tình trạng dư thừa cân nặng trong quần thể CR.²⁶⁹ Mức giảm cân đạt được trong quá trình CR thường khá khiêm tốn (<2%–3% thể trọng), bắt nguồn từ sự đan xen phức tạp của các yếu tố sinh học, hành vi và hệ thống.⁴¹¹ Các can thiệp dinh dưỡng thường khuyến khích các chế độ ăn bảo vệ tim mạch – vốn ưu tiên nâng cao sức khỏe tim mạch hơn là tạo ra sự thâm hụt calo lớn. Các bài tập thể dục thường mang tính đại trà, tập trung vào bài tập cường độ trung bình với khối lượng thấp thay vì đưa người bệnh đạt tới khối lượng tập luyện cần thiết để giảm mỡ có ý nghĩa lâm sàng (Mục 7.5). Trạng thái căng thẳng, trầm cảm và lo âu sau một biến cố hoặc thủ thuật can thiệp tim mạch cấp có thể kích hoạt thói quen ăn uống theo cảm xúc và cản trở nỗ lực giảm cân. Một số thuốc điều trị tim mạch, chẳng hạn như thuốc chẹn beta, có thể làm chậm quá trình chuyển hóa hoặc làm tăng cảm giác thèm ăn. Thời lượng chương trình hạn chế, thường chỉ kéo dài từ 12 tuần trở xuống, có thể không đủ để tạo lập sự thay đổi hành vi bền vững. Sau cùng, việc đạt được mục tiêu giảm cân đòi hỏi sự thay đổi đồng bộ và bền bỉ ở nhiều hành vi khác nhau (thói quen ăn uống, hoạt động thể lực và giấc ngủ); điều này có thể gây quá tải cho những bệnh nhân vốn đang phải chật vật thích ứng với bệnh tim, đặc biệt khi các ưu tiên cạnh tranh khác – như cai thuốc lá hay tuân thủ phác đồ dùng thuốc – thường được đặt lên hàng đầu.

Các bằng chứng khoa học ủng hộ mạnh mẽ các can thiệp lối sống đa mô thức, có cấu trúc chặt chẽ để giảm cân ở người béo phì, đặc biệt là các can thiệp tập trung vào việc cải thiện dinh dưỡng (có hoặc không kèm theo các sản phẩm thay thế bữa ăn) và tăng cường hoạt động thể lực.⁴¹⁰ Các can thiệp chế độ ăn thường hướng tới việc cắt giảm lượng calo nạp vào thông qua mức thâm hụt năng lượng từ 500–750 kcal mỗi ngày, mức này cần được cá nhân hóa dựa trên thể trọng và mức độ hoạt động thể lực của người bệnh.^174,412 Mức thâm hụt này có thể đạt được thông qua nhiều chiến lược khác nhau, bao gồm kiểm soát khẩu phần ăn, cắt giảm thực phẩm siêu chế biến và đồ uống có đường, hạn chế tiêu thụ rượu bia, và tăng cường nạp hoa quả tươi cùng rau xanh.^174,412

Việc lựa chọn phương pháp ăn uống lành mạnh có thể được điều chỉnh phù hợp với sở thích cá nhân, các yếu tố nguy cơ chuyển hóa và khả năng duy trì lâu dài. Các nghiên cứu kéo dài dưới 2 năm đã cho thấy sự giảm cân thành công từ 5% đến 10% thông qua nhiều phương pháp dinh dưỡng khác nhau, bao gồm chế độ ăn thuần chay ít chất béo, ăn chay, ít carbohydrate và chế độ ăn Địa Trung Hải.⁴¹² Một phân tích tổng hợp so sánh các mô hình dinh dưỡng đa lượng và các chương trình giảm cân cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch cho thấy hầu hết các mô hình ăn kiêng đều đạt được hiệu quả giảm cân ngắn hạn tương tự nhau (trong vòng 6 tháng) và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, những hiệu quả này thường giảm dần sau 12 tháng, trong khi chế độ ăn Địa Trung Hải cho thấy lợi ích bền vững hơn.⁴¹³

Hướng dẫn 2026 ESC: Phục hồi chức năng tim mạch

Hướng dẫn năm 2026 của ESC về phục hồi chức năng tim mạch

Mục lục

Từ viết tắt và các ký hiệu viết tắt

1. Lời mở đầu

Bảng 1 Phân hạng khuyến cáo

Bảng 2 Mức độ bằng chứng — điều trị và phòng ngừa

Bảng 3 Mức độ bằng chứng — các xét nghiệm chẩn đoán và mô hình dự đoán

2. Đặt vấn đề

2.1. Tìm kiếm giải pháp cho những thách thức của quá trình chuyển dịch nhân khẩu học

2.2. Phạm vi và mục đích

2.3. Sự tham gia của các bên liên quan

3. Góc nhìn của người bệnh về phục hồi chức năng tim mạch

3.1. Sự hài lòng của người bệnh và kỳ vọng vào các hợp phần của chương trình phục hồi chức năng tim mạch

3.2. Thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo

Bảng khuyến cáo 1 — Khuyến cáo về các thang đo kết quả do bệnh nhân báo cáo (xem Bảng bằng chứng 1)

4. Cơ sở khoa học của phục hồi chức năng tim mạch: đối tượng thụ hưởng, hiệu quả đạt được và tầm quan trọng

4.1. Từ phục hồi chức năng dựa trên tập luyện đến phục hồi chức năng tim mạch toàn diện

4.2. Hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch và vai trò mới nổi của hoạt động chức năng cùng chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe như các tiêu chí đánh giá chính

4.2.1. Thách thức trong lượng giá kết quả can thiệp phục hồi chức năng tim mạch

4.2.2. Các kết quả sức khỏe liên quan đối với phục hồi chức năng tim mạch

4.2.3. Bảng Phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe

Bảng khuyến cáo 2 — Khuyến cáo về thiết lập mục tiêu và lượng giá kết quả (không có Bảng bằng chứng)

4.3. Hiệu quả kinh tế của phục hồi chức năng tim mạch

4.4. Thời điểm bắt đầu sớm và tính an toàn của phục hồi chức năng tim mạch

Bảng khuyến cáo 3 — Khuyến cáo về thời điểm bắt đầu sớm và tính an toàn của phục hồi chức năng tim mạch (xem Bảng bằng chứng 3)

Bảng 4 Các tình trạng lâm sàng cần được xem là chống chỉ định đối với nghiệm pháp gắng sức và/hoặc tập luyện thể lực, hoặc làm tăng nguy cơ khi tập luyện

5. Chỉ định phục hồi chức năng tim mạch

5.1. Hội chứng vành cấp và hội chứng vành mạn

Bảng khuyến cáo 4 — Khuyến cáo về chỉ định phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp và mạn (xem Bảng bằng chứng 4)

Bảng 5 Ma trận khuyến cáo và bằng chứng đối với các chỉ định và kết quả can thiệp của phục hồi chức năng tim mạch

5.2. Suy tim

Bảng khuyến cáo 5 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân suy tim (xem Bảng bằng chứng 5)

5.3. Bệnh van tim

Bảng khuyến cáo 6 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh van tim (xem Bảng bằng chứng 6)

5.4. Bệnh nhân người lớn và bệnh nhân trong độ tuổi chuyển tiếp mắc bệnh tim bẩm sinh

Bảng khuyến cáo 7 — Khuyến cáo về chỉ định ở người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh (xem Bảng bằng chứng 7)

5.5. Rung nhĩ

Bảng khuyến cáo 8 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ (xem Bảng bằng chứng 8)

5.6. Thiết bị điện tử tim cấy ghép

Bảng khuyến cáo 9 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân có thiết bị điện tử tim cấy ghép (xem Bảng bằng chứng 9)

5.7. Bệnh cơ tim

Bảng khuyến cáo 10 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim (xem Bảng bằng chứng 10)

5.8. Ung thư và các liệu pháp điều trị gây độc cho tim

Bảng khuyến cáo 11 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân ung thư (xem Bảng bằng chứng 11)

5.9. Hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc liên quan đến nguy cơ tim mạch

Bảng khuyến cáo 12 — Khuyến cáo về chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng suy yếu và các bệnh lý đồng mắc (xem Bảng bằng chứng 12)

6. Tiêu chuẩn chất lượng của phục hồi chức năng tim mạch

6.1. Cơ sở hạ tầng

6.2. Đội ngũ đa chuyên khoa

6.3. Yêu cầu đối với trung tâm

Bảng khuyến cáo 13 — Khuyến cáo về tiêu chuẩn chất lượng trong phục hồi chức năng tim mạch (không có Bảng bằng chứng)

7. Các hợp phần cốt lõi của phục hồi chức năng tim mạch

7.1. Lượng giá người bệnh

7.2. Tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe

7.2.1. Tự quản lý

7.2.2. Thay đổi hành vi

7.2.3. Giáo dục sức khỏe

7.2.4. Hiểu biết về sức khỏe

7.2.5. Kỹ thuật giao tiếp

Bảng khuyến cáo 14 — Khuyến cáo về tự quản lý, thay đổi hành vi và giáo dục sức khỏe (xem Bảng bằng chứng 14)

Bảng 6 — Tác động của điều trị bằng thuốc theo khuyến cáo đối với các bệnh lý thường gặp trong phục hồi chức năng tim mạch

7.3. Tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc tim mạch

Bảng khuyến cáo 15 — Khuyến cáo về tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc tim mạch (xem Bảng bằng chứng 15)

7.4. Tư vấn hoạt động thể lực và hạn chế hành vi tĩnh tại

Bảng 7 — Định nghĩa về hoạt động thể lực, tập thể dục và hành vi tĩnh tại

7.4.1. Các chiến lược và kỹ thuật tư vấn

Bảng khuyến cáo 16 — Khuyến cáo về tư vấn hoạt động thể lực và hành vi tĩnh tại (xem Bảng bằng chứng 16)

7.5. Tập luyện thể lực

Bảng 8 — Đơn tập luyện thể lực chung cho hội chứng vành cấp, hội chứng vành mạn và suy tim mạn

Bảng 9 — Các phương thức tập luyện nhằm vào các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau hoặc hoạt động chức năng trong phục hồi chức năng tim mạch

Bảng khuyến cáo 17 — Khuyến cáo về tập luyện thể lực (xem Bảng bằng chứng 17)

7.6. Quản lý dinh dưỡng và thành phần cơ thể

7.6.1. Khuyến khích chế độ ăn lành mạnh

7.6.2. Ngừng sử dụng rượu bia

7.6.3. Tư vấn dinh dưỡng

Bảng 10 — Thông điệp chính và thực hành tối ưu nhằm thúc đẩy tư vấn dinh dưỡng hiệu quả trong phục hồi chức năng tim mạch

7.6.4. Đánh giá thành phần cơ thể

7.6.5. Chiến lược quản lý béo phì

Đăng nhận xét