Quy trình Tập nuốt

TẬP NUỐT

1. ĐẠI CƯƠNG

• Nuốt là một chuỗi vận động phức tạp và tinh tế, kết quả của sự phối hợp các nhóm cơ ở khoang miệng, hầu họng và thực quản với mục đích đưa thức ăn, uống từ khoang miệng vào dạ dày.
• Quá trình nuốt gồm các giai đoạn: giai đoạn miệng (chuẩn bị, đẩy/vận chuyển thức ăn), giai đoạn hầu và giai đoạn thực quản.
• Rối loạn nuốt là những khó khăn, rối loạn chức năng trong vận chuyển đồ ăn/thức uống ở bất cứ giai đoạn nào của quá trình nuốt (miệng – hầu – thực quản) ảnh hưởng đến khả năng nuốt một cách độc lập và an toàn của người bệnh.
• Rối loạn nuốt không phải là một bệnh nhưng là triệu chứng của rất nhiều bệnh lý khác nhau, có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào từ sơ sinh, nhũ nhi đến người trưởng thành, người già.

2. CHỈ ĐỊNH

• Nhóm bệnh lý thần kinh: Đột quỵ não, chấn thương sọ não, Parkinson, xơ cứng rải rác, u não, bại não, bệnh sa sút trí tuệ, bệnh Huntington, bệnh Nơron vận động trên, bại liệt, Gullian Barré,.....
• Rối loạn nuốt: sau phẫu thuật (vùng đầu mặt cổ, lồng ngực), mở khí quản, sau thở máy, sau đặt ống nội khí quản, tác dụng phụ của thuốc, sau xạ trị...
• Nhóm bệnh tắc nghẽn đường thở mạn tính: giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, di chứng sau lao..., bệnh suy tim xung huyết CCF.
• Nhóm các bệnh liên quan đến cấu trúc: viêm (thanh quản, viêm họng, áp xe, lao...), bất thường cấu trúc bẩm sinh (khe hở môi vòm miệng), hội chứng Plummer –Vinson, túi thừa Zenker, khối u, các chèn ép từ bên ngoài, do sẹo bỏng...
• Nhóm bệnh lý cơ: Viêm cơ, viêm da cơ, nhược cơ, loạn dưỡng cơ, loạn trương lực cơ...
• Nhóm bệnh chuyển hóa: cường giáp, Willson...
• Nhóm bệnh miễn dịch: Lupus ban đỏ, xơ cứng bì, chứng thoái hóa dạng tinh bột, bệnh Sarcoid.
• Nhóm bệnh nhiễm trùng: Viêm màng não, bạch hầu, nhiễm Botulinum, giang mai, Bệnh Lyme, nhiễm Virus (Herpes, Cytomegalo...)

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh không hợp tác
• Ung thư vòm họng tiến triển

4. THẬN TRỌNG

• Các bệnh lý cấp tính chưa kiểm soát

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

a) Nhân lực trực tiếp:

• Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng.
• Kỹ thuật y phục hồi chức năng.

b) Nhân lực hỗ trợ:

5.2. Thuốc:

• Dung dịch vệ sinh răng miệng

5.3. Vật tư:

• Máy đo độ bão hòa oxy
• Găng tay
• Mũ giấy
• Khẩu trang y tế
• Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn
• Khăn lau tay
• Gạc củ ấu
• Bơm tiêm nhựa
• Panh
• Que đè lưỡi
• Giấy ăn
• Cốc
• Dụng cụ ăn uống
• Đồng hồ bấm giây
• Gương để bàn
• Bàn chải
• Cốc khạc nhổ…
• Bột làm đặc
• Thức ăn/đồ uống được chuẩn bị phù hợp với mức độ rối loạn nuốt

5.4. Thiết bị y tế:

• Máy hút đờm
• Trường hợp tập nuốt với máy cần: máy kích thích nuốt hoặc máy biofeedback…
• Bàn tập
• Ghế tập

5.5. Người bệnh:

• Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người chăm sóc về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra

5.6. Hồ sơ bệnh án:

• Hồ sơ bệnh án theo quy định hoặc phiếu điều trị chuyên khoa.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật:

• 15-30 phút

5.8. Địa điểm thực hiện:

• Phòng thực hiện kỹ thuật, buồng bệnh

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

• Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định...

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

• Không nhất thiết người bệnh phải được thực hiện đầy đủ các bước trong 1 buổi tập mà các bài tập được lựa chọn tùy theo kết quả đánh giá và phụ thuộc vào tình trạng mệt của người bệnh.
• Bước 1: Vệ sinh răng miệng. Cho người bệnh ngồi thẳng hoặc nằm nghiêng với đầu cao để tránh hít sặc. Kiểm tra miệng của người bệnh, loại bỏ những thức ăn và chất tiết trong miệng. Chải răng, đánh lưỡi, lợi, răng và toàn bộ vòm miệng (kem đánh răng, dung dịch vệ sinh miệng, dung dịch nước muối sinh lý…). Nếu nấm miệng dùng dung dịch natri Bicarbonat 1,4%. Súc miệng hoặc dùng khăn ẩm lau sạch, dùng máy hút khi cần.
• Bước 2: Các bài tập nuốt gián tiếp: các bài tập này tập trung vào việc giúp duy trì tư thế ngồi thẳng, vận động miệng và cải thiện chức năng hô hấp. 1. Kiểm soát tư thế đúng: đảm bảo ăn/uống an toàn: Ngồi trên ghế tựa hoặc xe lăn, cổ hơi gập về phía trước, thân mình thẳng vuông góc với đùi, tốt nhất 2 bàn chân đặt trên sàn nhà, cẳng chân vuông góc với đùi 900. 2. Vận động cổ vai: các bài tập mạnh cơ và kéo dãn các nhóm cơ cổ để làm giảm sự căng cơ. Lưu ý, không vận động thụ động nếu người bệnh có tổn thương xương vùng cột sống cổ hoặc mới phẫu thuật vùng cổ. 3. Vận động hàm, môi, miệng: Vận động hàm: đóng – mở hàm dưới luân phiên chủ động hoặc có trợ giúp. Tập các cơ vòng môi, má: Đóng môi, chu môi, nhoẻn miệng và thổi lửa, tập có kháng trở. Vận động lưỡi: Đẩy lưỡi ra trước, sang 2 bên, uốn lưỡi lên, xuống dưới, tập có kháng trở. Thông qua các bài tập phát âm để tập nhóm cơ ở đầu hoặc gốc lưỡi, cơ vòng môi: phụ âm môi (p, b); Phụ âm đầu lưỡi (t, d); gốc lưỡi (k, g). Tập thở, tập ho chủ động: mục đích làm sạch họng tránh ứ đọng thức ăn.
• Bước 3: Các bài tập nuốt trực tiếp. Kích thích xúc giác miệng: Dùng tăm bông hoặc gạc kích thích các vùng của lợi, bên trong má… Kích thích xúc giác nhiệt: sử dụng nhiệt lạnh kích thích vào cung khẩu cái lưỡi 3 – 5 lần, sau đó cho người bệnh nuốt khan. Nghiệm pháp nuốt gắng sức: Tăng lực đè nén lên lưỡi trong khi nuốt: Dùng lưỡi ép mạnh trong khi nuốt. Nghiệm pháp nuốt trên thanh môn: Hít vào sau đó nín thở và nuốt trong khi nín thở, cuối cùng ho chủ động. Nuốt siêu trên thanh môn: Thực hiện tương tự như nuốt trên thanh môn, chỉ khác trước và trong khi nuốt nín thở, yêu cầu hơi cúi đầu về phía trước nuốt mạnh trong khi nín thở và ho sau khi nuốt. Nghiệm pháp Mendelsohn: Dùng 1 ngón tay đặt ở sụn giáp, yêu cầu người bệnh nuốt và giữ để thanh quản được nâng lên trong vòng 3 giây, lặp lại 10- 20 lần. Nghiệm pháp Masako: Để 1/3 trước lưỡi (1/3 trước) giữa 2 hàm răng và nuốt nước bọt, thực hiện lặp lại 10- 20 lần. Nghiệm pháp Shaker: người bệnh nằm trên giường và nâng đầu lên khỏi mặt giường (không nâng vai), giữ trong1 phút - nghỉ một phút, thực hiện 3 lần sau đó lặp lại 10- 30 lần liên tục động tác nâng đầu lên giữ trong 01 giây rồi hạ xuống.
• Bước 4: Nếu đơn vị có máy kích thích cơ hoặc máy Biofeedback kích thích cơ thì thực hiện bước 4 để tập nuốt với máy.
• Bước 5: Tập luyện ăn uống bằng miệng. Sử dụng kết cấu đồ uống và thức ăn được phân loại theo IDDSI (International dysphasia diet standardisation initiative) để tập cho người bệnh tùy theo kết quả đánh giá. Tư thế nuốt an toàn khi tập luyện. Tập trong phòng yên tĩnh. Tập ăn, uống với số lượng ít, tăng từ từ. Sử dụng máy đo độ bão hòa oxy trong quá trình tập, đồng hồ bấm giây để đánh giá thời gian nuốt. Kiểm tra giọng nói xem có thay đổi sau các lần tập nuốt (giọng khan, dè, ẩm ướt). Khuyến khích ho chủ động hoặc hắng giọng sau mỗi lần nuốt. Khuyến khích sử dụng răng giả khi tập ăn bằng miệng với những người bệnh mất răng. Cần theo dõi vấn đề hít sặc khi bắt đầu cho tập ăn uống bằng miệng.. Theo dõi ít nhất 0,15-0,25 giờ sau khi tập nuốt vì nguy cơ hít sặc thì hai. Hướng dẫn cho gia đình biết cách làm đặc nước và thay đổi kết cấu thức ăn khi ra viện.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Sặc với các dấu hiệu không thể nói, ho, khó thở, thở rít, tím tái: làm nghiệm pháp Heimlich, gọi trợ giúp.
• Heimlich thất bại, người bệnh bất tỉnh: tiến hành cấp cứu như cấp cứu ngừng tuần hoàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia
2. Protocol: Swallowing (Dysphagia) and Feeding, Alberta College of Speech- Language Pathalogists and Audiologists. Revised June 2018; First Published 2009
3. Leder SB, Suiter DM, Warner HL, Acton LM, Siegel MD. Safe initiation of oral diets in hospitalized patients based on passing a 3-ounce (90 cc) water swallow challenge protocol. QJM. 2012 Mar;105(3):257-63. doi: 10.1093/qjmed/hcr193. Epub 2011 Oct 17. PMID: 22006561. (90ml nước)
4. Groher, M. And Crary, M. (2016) Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children (2nd Edition) Elsevier. St Louis: Missouri, Chapter 7; 131-141
5. Khung khái niệm chế độ ăn cho người rối loạn nuốt quốc tế IDDSI và bản mô tả kết cấu thức ăn (Dịch giả Ngô Đức Nhật) (Complete IDDSI Framework and Descriptors). The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the CreativeCommons Attribution-Sharealike 4.0 International License, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/, October 10, 2016.
6. H. A. Smith, S. H. Lee, P A O'Neill & M. J. Connolly. (2000). The combination of bedside swallowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke: a safe and humane screening tool. Age Ageing, 29(6):495-9. doi: 10.1093/ageing/29.6.495.
7. Moret-Tatay. A et al (2015). Commercial thickeners used by patients with dysphagia: Rheological and structural behaviour in different food matrices. Food Hydrocolloids, ELSEVIER, 51, pp.318-326. https://doi.org/10.1016/j.foodhyd.2015.05.019

Nguồn! Bộ Y tế - Quyết định số 3553/QĐ-BYT