Quy trình Tiêm Botulinum toxine vào điểm vận động để điều trị co cứng

TIÊM BOTULINUM TOXINE VÀO ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ

1. ĐẠI CƯƠNG

• Co cứng (Spasticity) là biểu hiện thường gặp của các tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng bó tháp) như: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, xơ cứng rải rác, chấn thương tủy sống…

2. CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân bị co cứng cơ do các nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, chấn thương tủy sống, viêm tủy, u tủy, xơ cứng rải rác…
• Khi co cứng gây ảnh hưởng đến chức năng: như ảnh hưởng đến việc đặt tư thế bệnh nhân, khi vận động, khi thực hiện các hoạt động chăm sóc hàng ngày (ADL), chăm sóc vệ sinh cá nhân…
• Khi co cứng có thể dẫn đến những biến chứng: như loét, đau, co rút, biến dạng khớp…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Co cứng mức độ nhẹ (Độ 1 theo Ashworth);
• Bệnh nhân bị co rút cố định;
• Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng;
• Bệnh nhân rối loạn đông máu;
• Bị chứng nuốt khó: Sặc, nghẹn khi uống hoặc ăn thức ăn lỏng, mềm, cứng;
• Thất ngôn nặng;
• Bệnh cơ hoặc rối loạn teo cơ tại chỗ: bệnh nhược cơ nặng, bệnh Charcot-Marie-Tooth, xơ cứng cột bên teo cơ…;
• Bệnh lý toàn thân nặng (suy thận, nhiễm khuẩn nặng…).

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc;
• Không thực hiện trên các vùng da bị tổn thương.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

a) Nhân lực trực tiếp:

• Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng.

b) Nhân lực hỗ trợ:

• Bác sĩ; Kỹ thuật y phục hồi chức năng; Điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

• Thuốc Botulinum toxine nhóm A, (biệt dược: Dysport, Botox…);
• Nước muối sinh lý 0,9%.

5.3. Vật tư:

• Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn; Mũ giấy; Ga trải giường, gối kê;
• Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn, Betadine; Khăn lau tay; Bông, cồn sát trùng 70 độ; Băng dính; Bộ tiêm truyền vô khuẩn.
• Kim tiêm và bơm tiêm 1ml hoặc 5ml ( số lượng 1-10 cái tuỳ theo số lượng cơ tiêm, để tạo thuận cho thao tác, nên dùng một bơm tiêm và một kim tiêm cho một cơ và cho một lần chọc kim);

5.4. Thiết bị y tế:

• Giường bệnh; Xe tiêm;
• Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động.

5.5. Người bệnh:

• Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra…;
• Tư thế người bệnh thích hợp cho thủ thuật; Kiểm tra và bộc lộ vùng da cần tiêm;
• Hoàn thành các thủ tục hành chính trước khi thực hiện thủ thuật (ký cam kết…).

5.6. Hồ sơ bệnh án:

• Hoàn thành đầy đủ, có chẩn đoán và chỉ định
• Đánh giá mức độ co cứng theo Ashworth, đánh giá chức năng vận động chi trên hoặc chi dưới, đánh giá thang điểm chức năng.
• Tiền sử dị ứng thuốc Lidocain

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật:

• 60 – 90 phút

5.8. Địa điểm thực hiện:

• Phòng thủ thuật

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

• Kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ co cứng cần điều trị;
• Thử test Lidocain trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút; Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

• Bước 1: Đánh giá người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ co cứng (các cơ mục tiêu) cần điều trị. Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở.
• Bước 2: Chuẩn bị thuốc và máy kích thích điện hoặc máy điện cơ. Bác sĩ chuẩn bị máy kích thích điện hoặc máy điện cơ. Điều dưỡng chuẩn bị thuốc: Pha loãng thuốc Botulinum toxine nhóm A với dung dịch Natriclorua 0,9%. Kỹ thuật pha loãng thuốc: Sử dụng dung dịch nước muối sinh lý Natriclorua 0.9% để pha loãng. Độ pha loãng tùy theo kích thước cơ được tiêm, cơ càng lớn, thuốc nên pha loãng hơn để khuếch tán và hấp thụ tốt hơn. Đối với các cơ chi trên, thuốc thường được pha với 1 ml NaCl 0.9% tương đương 50 UI Dysport /0,1 ml. Dùng một ống tiêm thích hợp, rút một lượng dung môi để pha loãng theo yêu cầu. Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc bằng cồn và bơm chậm dung môi vào trong lọ để ở nhiệt độ phòng. Lắc nhẹ để hòa tan các chất chứa trong lọ và đạt được một dung dịch có độ pha loãng mong muốn.
• Bước 3: Sát khuẩn tại chỗ tiêm bằng cồn 70 độ hoặc betadine.
• Bước 4: Dùng máy điện cơ hoặc máy kích thích điện xác định cơ cần tiêm. Sau khi xác định chính xác điểm vận động của cơ cần tiêm.
• Bước 5: Tiến hành tiêm. Liều lượng tiêm và số vị trí tiêm tùy thuộc vào thể tích cơ được tiêm. Tổng liều mỗi lần tiêm là 500 -1000 UI Dysport.

  Mẫu co cứng	Các cơ liên quan	Liều Botox một lần tiêm	Liều Dysport một lần tiêm	Số vị trí tiêm
  CHI TRÊN
  Gấp khuỷu	Cơ cánh tay quay Cơ nhị đầu	25-75 UI 50 -130 UI	75 – 225 UI 150 – 300 UI	1 – 2 2
  Gấp cổ tay	Cơ gấp cổ tay quay Cơ gấp cổ tay trụ	25-70 UI 20 – 60 UI	75 – 300 UI 30 – 150 UI	1 1
  Bàn tay nắm chặt	Cơ gấp chung nông Cơ gấp chung sâu	40- 120 UI 30 -100 UI	75 – 225 UI 75 – 300 UI	2 2
  Ngón tay cái gập trong lòng bàn tay	Cơ gấp dài ngón cái	30 -50 UI	50 – 100 UI	1
  CHI DƯỚI
  Duỗi gối	Cơ tứ đầu đùi	50-150 UI	100 – 300 UI	3-4
  Khép háng	Cơ khép dài Cơ khép ngắn Cơ khép lớn	50-100 UI 30-70 UI 50 -150 UI	100 – 200 UI 50 – 150 UI 100 – 300 UI	1 1 1
  Gấp gối	Cơ nhị đầu đùi Cơ bán gân, bán mạc	50-100 UI 50- 100 UI	100 – 200 UI 100 – 200 UI	1 2
  Gấp cổ chân mặt mu	Cơ chày trước	30-50 UI	50 – 100 UI	1
  Gấp cổ chân mặt gan chân	Cơ sinh đôi Cơ dép	30 -100 UI 50 -120 UI	50 – 150 UI 50 – 200 UI	2 1

• Sau khi tiêm Botulinum toxine nhóm A, thay xilanh và tiêm tiếp 1-2ml Lidocain 2%.
• Bước 6: Sát trùng vị trí tiêm, thu dọn dụng cụ, dặn dò người bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Theo dõi bệnh nhân sau tiêm đến 48h sau.
• Tác dụng phụ từ nhẹ đến nặng. Hầu hết các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và xảy ra chủ yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 2 tuần.
• Tác dụng phụ tại chỗ thường gặp nhất trong lâm sàng: Sự yếu cơ tại chỗ là do tác dụng mong muốn về mặt dược lý học của Botulinum nhóm A; Đau tại chỗ tiêm; Các hội chứng giống cảm cúm, mệt và ngầy ngật; Yếu cơ hệ thống xảy ra trên một số ít bệnh nhân có những rối loạn liên quan đến chức năng của bản vận động thần kinh cơ từ trước, như bệnh nhược cơ nặng, bệnh Charcot-Marie-Tooth, xơ cứng cột bên teo cơ….

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Danile Truong, Mark Hallett, Christopher Zachary, Dirk Dressler (2013) – Manual of Botulinum Toxin Therapy; Second Edition; Cambridge University Press.
2. Jancovic J (2004) – Botulinum toxin in clinical practice; J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75; 951-975.
3. Katharine E.Alter, Mark Hallett, Barbara Karp, Codrin Lungu (2021) - Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures, Text and Atlas ; Demosmedical Publishing Ltd
4. Peter Moore (1995) - Handbook of Botulinum Toxin Treatment; Blackwell Science Ltd
5. Wolfgang Jost (2008) – Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, Dosage, Localization, Application; Quintessence Publishing Co, Ltd