Quy trình Tiêm Botulinum toxine vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ khu trú

TIÊM BOTULINUM TOXINE VÀO ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOẠN TRUƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ (CHI TRÊN, CHI DUỚI)

1. ĐẠI CƯƠNG

• Nhiều hoạt động như viết, chơi nhạc cụ, đi lại, …đòi hỏi sự điều hợp tốt. Trong loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới, các hoạt động bình thường của các cơ chủ vận và đối vận bị thay thế bởi hiện tượng rối loạn đồng vận và các kỹ năng vận động mà người bệnh thường thực hiện nhất bị ảnh hưởng.
• Các rối loạn trương lực cơ này thường chỉ khu trú với các hoạt động chuyên biệt thường liên quan đến nghề nghiệp. Một số dạng rối loạn trương lực cơ này thường gặp nhất là bàn tay văn sĩ (Writer’s cramp), bàn tay nhạc công (Musician’s cramp)… Loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới tự phát thường bắt đầu liên quan đến một hoạt động chuyên biệt (ví dụ khi đi lại…), có thể khởi phát bởi các hoạt động khác của chi (ví dụ: chạy, nhảy..) và các hoạt động của ngọn chi (ví dụ: viết, chơi nhạc cụ…). Cuối cùng, có thể có tư thế loạn trương lực khi nghỉ.
• Botulinum toxine nhóm A có tác dụng ở màng trước khớp thần kinh - cơ (sinap), làm ức chế giải phóng Acetylcholin (là một chất trung gian dẫn truyền thần kinh), do đó làm tê liệt dẫn truyền qua sinap thần kinh - cơ và làm cơ giãn ra.
• Tiêm Botulinum toxine nhóm A (Dysport hoặc Botox) vào điểm vận động của cơ bị rối loạn trương lực ở chi trên hoặc chi dưới hiện nay là phương pháp được chỉ định để làm giảm triệu chứng của bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh bị loạn trương lực cơ khu trú chi trên hoặc chi dưới.
• Loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới tự phát.
• Loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới thứ phát: do Parkinson, một số thuốc, xơ cứng rải rác, u não, đột quỵ, chấn thương sọ não, viêm não, chấn thương não trước sinh và bệnh Wilson…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh lý toàn thân nặng (nhiễm khuẩn nặng, suy thận…).

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc;
• Không thực hiện trên các vùng da bị tổn thương.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

a) Nhân lực trực tiếp:

• Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng.

b) Nhân lực hỗ trợ:

• Bác sĩ; Kỹ thuật y phục hồi chức năng; Điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

• Thuốc Botulinum toxine nhóm A, (biệt dược: Dysport, Botox…);
• Nước muối sinh lý 0,9%.

5.3. Vật tư:

• Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn; Mũ giấy; Ga trải giường, gối kê;
• Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn, Betadine; Khăn lau tay; Bông, cồn sát trùng 70 độ; Băng dính; Bộ tiêm truyền vô khuẩn.
• Kim tiêm và bơm tiêm 1ml hoặc 5ml ( số lượng 1-10 cái tuỳ theo số lượng cơ tiêm, để tạo thuận cho thao tác, nên dùng một bơm tiêm và một kim tiêm cho một cơ và cho một lần chọc kim);
• Kim kích thích điện - thần kinh hai nòng, 21gauge - L.35mm

5.4. Thiết bị y tế:

• Giường bệnh; Xe tiêm;
• Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động.

5.5. Người bệnh:

• Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra…;
• Tư thế người bệnh thích hợp cho thủ thuật; Kiểm tra và bộc lộ vùng da cần tiêm;
• Hoàn thành các thủ tục hành chính trước khi thực hiện thủ thuật (ký cam kết…).

5.6. Hồ sơ bệnh án:

• Hoàn thành đầy đủ, có chẩn đoán, theo dõi bệnh hằng ngày.
• Xác định các dạng rối loạn trương lực cơ chi trên, hay gặp là: Loại gấp ngón tay khu trú (Focal flexor fìnger); Loại gấp ngón tay toàn bộ (Generalised flexor finger); Loại duỗi ngón tay khu trú (Focal extensor finger); Loại duỗi toàn bộ cổ tay (Generalised extensor wrist); Loại gấp toàn bộ cổ tay ( có/hoặc không có gấp ngón tay); Loại dạng cánh tay (Arm abduction).
• Tiền sử dị ứng thuốc

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật:

• Khoảng 40 – 60 phút

5.8. Địa điểm thực hiện:

• Phòng thủ thuật

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

• Kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ co cứng cần điều trị;
• Thử test Lidocain trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút; Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

• Bước 1: chuẩn bị thuốc và máy kích thích điện. Điều dưỡng pha loãng thuốc Botulinum toxine với dung dịch Natriclorua 0,9%. Độ pha loãng tùy theo kích thước cơ, cơ càng lớn thuốc nên pha loãng hơn để khuyếch tán và hấp thụ tốt hơn. Đối với các cơ nhỏ vùng chi trên và chi dưới, thuốc thường được pha với 1 ml NaCl 0.9% (tương đương 50 UI Dysport /0,1 ml hoặc 10 UI Botox/0,1 ml). Bác sĩ chuẩn bị máy kích thích điện hoặc máy điện cơ.
• Bước 2: sát khuẩn tại chỗ tiêm bằng cồn 70 độ hoặc Betadine. Lưu ý: nếu sát trùng bằng cồn 70 độ, phải chờ cồn khô mới được đâm kim.
• Bước 3: xác định cơ cần tiêm. Dùng máy điện cơ hoặc máy kích thích điện xác định cơ cần tiêm. Nếu sử dụng máy kích thích điện, thường dùng dòng Burst TENS có cường độ kích thích là 0,5 - 1,0 mA, mỗi giây có 1 - 2 xung.
• Bước 4: sau khi xác định chính xác điểm vận động của cơ cần tiêm, tiến hành tiêm Botulinum toxine nhóm A (cơ và liều tiêm theo bảng ở dưới).
• Bước 5: thu dọn dụng cụ.

  Cơ tiêm	Liều Botox (UI)	Liều Dysport (UI)
  Cơ gấp ngón tay sâu (Flexor digitorum profundus - FDP)	20-40	60-120
  Cơ gấp ngón tay nông (Flexor digitorum superficialis - FDS)	25-50	75-150
  Cơ gấp cổ tay trụ (Flexor carpi ulnaris - FCU)	20-40	60-120
  Cơ gấp cổ tay quay (Flexor carpi radialis - FCR)	25-50	75-150
  Cơ gấp dài ngón tay cái (Flexor pollicis longus - FPL)	10-20	30-50
  Cơ duỗi dài ngón tay cái (Extensor pollicis longus - EPL)	10-20	30-50
  Cơ sấp tròn (Pronator teres - PT)	20-30	60-100
  Các cơ giun/ cơ duỗi riêng ngón chỏ (Lumbricals/Extensor indicis proprius-EIP)	5-10	15-30
  Cơ duỗi chung ngón tay (Extensor digitorium communis - EDC)	15-25	50-75

• Ghi chú: liều tiêm phải tuỳ theo từng người bệnh cụ thể

  Cơ tiêm	Liều Botox	Liều Dysport
  Cơ chày sau (Tibialis posterior)	50-200	150-600
  Cơ sinh đôi (Gastrocnemius)	100-300	250-1000
  Cơ gấp các ngón chân dài và ngắn (Flexor digitorium longus and brevis)	50-100	175-300

• Theo dõi người bệnh sau tiêm đến 48 giờ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Hầu hết các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và xảy ra chủ yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 4 - 6 tuần.
• Yếu cơ quá mức.
• Teo cơ được tiêm: trong trường hợp tiêm nhắc lại nhiều lần.
• Đau tại chỗ tiêm.
• Máu tụ tại chỗ tiêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Grigoriu, Anca-Irina, et al. "Impact of injection-guiding techniques on the effectiveness of botulinum toxin for the treatment of focal spasticity and dystonia: a systematic review." Archives of physical medicine and rehabilitation 96.11 (2015): 2067-2078.
2. Kaplan, Emma H., Michele Vecchio, and David M. Simpson. "Botulinum Toxin for Treatment of Focal Limb Dystonia." Toxins 17.3 (2025): 122.
3. Spiegel, Lauren L., Jill L. Ostrem, and Ian O. Bledsoe. "FDA approvals and consensus guidelines for botulinum toxins in the treatment of dystonia." Toxins 12.5 (2020): 332.