Quy trình Tiêm Botulinum toxine vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ cổ

TIÊM BOTULINUM TOXINE VÀO ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOẠN TRUƠNG LỰC CƠ CỔ

1. ĐẠI CƯƠNG

• Loạn trương lực cơ cổ (Cervical dystonia) là một dạng rối loạn trương lực cơ khu trú, gây ra tư thế bất thường không tự chủ của đầu và cổ. Bệnh có thể xuất hiện với các triệu chứng nổi trội như: tư thế bất thường, co thắt cơ (spasm), rung giật hoặc run hoặc phối hợp các triệu chứng.
• Botulinum toxine nhóm A có tác dụng ở màng trước khớp thần kinh (sináp), làm ức chế giải phóng Acetylcholin (là một chất trung gian dẫn truyền thần kinh), do đó làm tê liệt dẫn truyền qua sinap thần kinh - cơ và làm cơ giãn ra.
• Tiêm Botulinum toxine nhóm A (Dysport hoặc Botox) vào điểm vận động của cơ bị rối loạn trương lực ở cổ hiện nay là phương pháp được chỉ định để làm giảm triệu chứng của bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh bị loạn trương lực cơ cổ, với các hình thái khác nhau, phụ thuộc vào vị thế của đầu hoặc vai: Xoay đầu (rotatory); Ngửa đầu ra sau (retrocollis); Nghiêng đầu sang bên (laterocollis); Cúi đầu ra trước (anterocollis); Run loạn trương lực cổ (Dystonic head tremor); Thể phối hợp (Complex torticollis).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh rối loạn nuốt.
• Bệnh lý toàn thân nặng (nhiễm khuẩn nặng, suy thận…).

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc;
• Không thực hiện trên các vùng da bị tổn thương.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

a) Nhân lực trực tiếp:

• Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng.

b) Nhân lực hỗ trợ:

• Bác sĩ; Kỹ thuật y phục hồi chức năng; Điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

• Thuốc Botulinum toxine nhóm A, (biệt dược: Dysport, Botox…);
• Nước muối sinh lý 0,9%.

5.3. Vật tư:

• Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn; Mũ giấy; Ga trải giường, gối kê;
• Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn, Betadine; Khăn lau tay; Bông, cồn sát trùng 70 độ; Băng dính; Bộ tiêm truyền vô khuẩn.
• Kim tiêm và bơm tiêm 1ml hoặc 5ml ( số lượng 1-10 cái tuỳ theo số lượng cơ tiêm, để tạo thuận cho thao tác, nên dùng một bơm tiêm và một kim tiêm cho một cơ và cho một lần chọc kim);
• Kim kích thích điện - thần kinh hai nòng, 21gauge - L.35mm

5.4. Thiết bị y tế:

• Giường bệnh; Xe tiêm;
• Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động.

5.5. Người bệnh:

• Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra…;
• Tư thế người bệnh thích hợp cho thủ thuật; Kiểm tra và bộc lộ vùng da cần tiêm;
• Hoàn thành các thủ tục hành chính trước khi thực hiện thủ thuật (ký cam kết…).

5.6. Hồ sơ bệnh án:

• Hoàn thành đầy đủ, có chẩn đoán, theo dõi bệnh hằng ngày.
• Xác định thể rối loạn trương lực cơ cổ: thể xoay đầu; thể nghiêng sang bên; thể cúi ra trước; thể ngả ra sau hoặc thể phối hợp.
• Đánh giá mức độ loạn trương lực cơ cổ theo thang điểm Tsui hoặc thang điểm TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale), đánh giá thang điểm chức năng.
• Tiền sử dị ứng thuốc.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật:

• Khoảng 40 – 60 phút

5.8. Địa điểm thực hiện:

• Phòng thủ thuật

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

• Kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ co cứng cần điều trị;
• Thử test Lidocain trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút; Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

• Bước 1: kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ loạn trương lực cần điều trị. Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở.
• Bước 2: chuẩn bị thuốc và máy kích thích điện. Điều dưỡng pha loãng thuốc Botulinum toxine với dung dịch Natriclorua 0,9%. Độ pha loãng tùy theo kích thước cơ, cơ càng lớn thuốc nên pha loãng hơn để khuyếch tán và hấp thụ tốt hơn. Đối với các cơ vùng cổ, thuốc thường được pha với 1 ml NaCl 0.9% (tương đương 50 UI Dysport /0,1 ml hoặc 10 UI Botox/0,1 ml). Bác sĩ chuẩn bị máy kích thích điện hoặc máy điện cơ
• Bước 3: sát khuẩn tại chỗ tiêm bằng cồn 70 độ hoặc Betadine. Lưu ý: nếu sát trùng bằng cồn 70 độ, phải chờ cồn khô mới được đâm kim.
• Bước 4: xác định chính xác điểm vận động của cơ cần tiêm,
• Bước 5: tiến hành tiêm. Tiêm Botulinum toxine nhóm A vào vị trí đã được xác định (cơ và liều tiêm theo bảng ở dưới).
• Bước 6: Thu dọn dụng cụ

  Thể bệnh	Cơ tiêm	Cùng bên	Đối bên	Liều Botox (UI)	Liều Dysport (UI)
  Thể xoay cổ (torticoilis)	Cơ gối đầu và gối cổ Cơ nâng vai Cơ ức đòn chũm Cơ thang (bó trên) Cơ bậc thang trước và giữa Cơ bán gai đầu và bán gai cổ	X X	X X X X	50 - 100 10 - 25 20 - 50 20 - 50 10 - 20 15 - 30	200 - 400 40 - 100 100 - 200 80 - 200 40 - 80 60 - 120
  Thể nghiêng đầu (laterocollis)	Cơ ức đòn chũm Cơ thang Cơ gối đầu và gối cổ Cơ bậc thang giữa và sau	X X X X		20 - 50 20 - 50 50 - 100 10 - 20	100 - 200 80 - 200 200 - 400 40 - 80
  Thể gập đầu ra trước* (anterocollis)	Cơ ức đòn chũm Cơ bậc thang	X X	X X	20 - 50 10 - 20	100 - 200 40 - 80
  Thể ngửa đầu ra sau* (retrocollis)	Cơ nâng vai Cơ gối đầu và gối cổ Cơ bán gai đầu và bán gai cổ	X X X	X X X	10 - 25 50 - 100 15 - 30	40 - 100 200 - 400 60 - 120

• Lưu ý: nếu tiêm cơ ở cả hai bên, cần phải giảm liều, cụ thể như sau: Cơ ức đòn chũm: chỉ còn 50% liều bình thường (để phòng ngừa biến chứng khó nuốt). Các cơ gối đầu và bán gai đầu: chỉ còn 60% liều bình thường (để phòng ngừa yếu cổ).

  Điểm Tsui	Tổng liều Botox	Tổng liều Dysport
  12-15 9-12 6-9 3-6	200 UI 150 - 200 UI 100 - 150 UI 80 - 120 UI	800 UI 600 - 800 UI 400 - 600 UI 320 - 480 UI

• Tổng liều mỗi lần tiêm là 500 - 1000 UI Dysport hoặc 100 - 200 UI Botox tùy theo thể bệnh và mức độ bệnh (theo phân loại Tsui), độ tuổi, giới tính, số lượng cơ được tiêm, thể trạng và cân nặng người bệnh.
• Bước 7: Kết thúc: sát trùng vị trí tiêm, thu dọn dụng cụ, dặn dò người bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Theo dõi người bệnh sau tiêm đến 48 giờ.
• Hầu hết các tác dụng phụ nhẹ, chỉ thoáng qua và xảy ra chủ yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 2 tuần. Một số tác dụng phụ cần xử trí theo quy định.
• Các phản ứng quá mẫn.
• Nhiễm trùng tại chỗ tiêm.
• Chảy máu tại chỗ tiêm.
• Khô miệng.
• Nuốt khó: có thể xảy ra khi tiêm cơ ức đòn chũm cả hai bên.
• Nhiễm trùng đường hô hấp trên.
• Đau cổ.
• Đau đầu.
• Yếu cổ: có thể xảy ra khi tiêm cơ vùng cổ sau (cơ gối đầu và cơ bán gai đầu) ở cả hai bên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dressler, Dirk, Fereshte Adib Saberi, and Raymond L. Rosales. "Botulinum toxin therapy of dystonia." Journal of neural transmission 128 (2021): 531-537.
2. Castelao, Mafalda, et al. "Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia." The Cochrane database of systematic reviews 2017.12 (2017): CD003633.
3. Contarino, Maria Fiorella, et al. "Clinical practice: evidence-based recommendations for the treatment of cervical dystonia with botulinum toxin." Frontiers in neurology 8 (2017): 35.